Фамилия, имя, отчество т Год рождения Дата заполнения
Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес
Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)
Диагностические категории | Описание | ||||||
Жалобы |
| ||||||
Генетический анамнез (наследственность) |
| ||||||
Семейный анамнез |
| ||||||
С кем живет ребенок (состав семьи) |
| ||||||
Психологическая характеристика семьи |
| ||||||
Актуальность материальных проблем Для семьи |
| ||||||
Генограмма семьи |
| ||||||
Диагностические категории | Описание | ||||||
История развития ребенка |
| ||||||
Анамнез заболевания |
| ||||||
Наркологический анамнез | Алкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоактивных веществ | ||||||
Мотивы потребления психоактивных веществ |
| ||||||
Ресурсы и положительные особенности подростка |
| ||||||
Соматический статус, включая оценку полового развития |
| ||||||
Неврологический статус |
| ||||||
Чувствительность |
| ||||||
Двигательная сфера |
| ||||||
Тремор |
| ||||||
Состояние зрачков |
| ||||||
Прочие сомато-неврологические нарушения | • | ||||||
Психический статус |
| ||||||
Сознание |
| ||||||
Поведение, внешний вид | * | ||||||
Эмоциональная сфера |
| ||||||
Когнитивная сфера |
| ||||||
Внимание, память, * характеристика мышления, оценка интеллекта |
| ||||||
Наличие психотических симптомов |
| ||||||
Критика к своему поведению |
| ||||||
Суицидные мысли и намерения |
| ||||||
«Условная выгодность» симптомов' |
| ||||||
Социально-психологическая адаптация |
| ||||||
Ресурсы и положительные особенности подростка |
| ||||||
|
|