Фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) | ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ | |||
Дата и место рождения | ЗАПОЛНИТЬ | |||
Гражданство (подданство) | Резидент/нерезидент (выбрать) ПОДЧЕРКНУТЬ-РЕЗИДЕНТ | |||
Адрес места регистрации/прописка | ЗАПОЛНИТЬ | |||
Адрес места проживания | ЗАПОЛНИТЬ | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование, серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения | СЕРИЯ НОМЕР КЕМ И КОГДА ВЫДАН КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ | |||
Данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование (виза, вид на жительство, разрешение на временное проживание, иной документ), серия (если имеется), номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания). | Для нерезидента
| |||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется) | ЗАПОЛНИТЬ | |||
Имеете ли Вы намерение (цель) поддерживать с Банком долгосрочные отношения или заинтересованы в совершении разовых операций и сделок?* | · долгосрочные отношения | |||
· разовые операции | ||||
Определите цели и характер предполагаемых деловых отношений с Банком*
| · расчетно-кассовое обслуживание | |||
· валютно-обменные операции | ||||
· вклады (депозиты) | ||||
· переводы по Платежным системам | ||||
· кредитование | ||||
· операции с ценными бумагами | ||||
· банковские карты | ||||
Цели финансово-хозяйственной деятельности*
| · осуществление финансовых сделок (кредиты, инвестиции, вклады (депозиты) | |||
· оплата расходов, связанных с оплатой товаров/услуг, налогов и др. расходов хозяйственного характера | ||||
· получение заработной платы, пенсий, пособий, компенсаций, алиментов) | ||||
· иное (указать) ____________________________________________________ | ||||
Ваше финансовое положение*
| · Хорошее | |||
· Среднее | ||||
· Плохое | ||||
Источник происхождения денежных средств и (или) иного имущества*
| · Доход по месту работы | |||
· Пенсия и иные социальные выплаты (пособия, компенсации, алименты и т.п.) | ||||
· Денежные средства от продажи имущества (недвижимость, АТС и т.п.) | ||||
· Денежные средства, полученные в качестве наследства по завещанию, дарению | ||||
· Доход от вкладов (депозитов) | ||||
· Иные доходы ___________________________________________________ | ||||
· Нет данных | ||||
Деловая репутация *
(заполняется по результатам проверки клиента физического лица в Перечне экстремистов и террористов, в других «черных» списках, компрометирующих физическое лицо, н-р в списках Резолюции СБ ООН) | · Положительная | |||
· Отрицательная | ||||
Относитесь ли Вы к иностранному публичному должностному лицу?*
| ДА | |||
НЕТ | ||||
Являетесь ли Вы супругом (супругой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителем и усыновленным) иностранного публичного должностного лица?* | ДА | |||
НЕТ | ||||
Действуете ли Вы от имени иностранного публичного должностного лица или от имени вышеуказанных родственников? * | ДА | |||
НЕТ | ||||
Относитесь ли Вы к должностным лицам публичных международных организаций, а также лицам, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?* | ДА | |||
НЕТ | ||||
Просим указать: занимаемую должность
наименование работодателя
адрес работодателя
(указывается, в случае если клиент является ПДЛ) |
| |||
| ||||
| ||||
| ||||
Имеется ли у вас бенефициарный владелец, который имеет возможность контролировать ваши действия? * | ДА | |||
НЕТ | ||||
Имеете ли Вы статус индивидуального предпринимателя?* | ДА | |||
НЕТ | ||||
Являетесь ли Вы лицом, занимающимся частной практикой в установленном законодательством РФ порядке? * | ДА | |||
НЕТ |
*(Заполняет клиент или сотрудник Банка со слов клиента)
Подпись:
Дата: ____ ДАТУ_НЕ СТАВИТЬ _______