Схема составления истории болезни в психиатрическом стационаре, особенности ее ведения и оформления

Основу психиатрической истории болезни составляют данные субъективного и объективного анамнезов, психический статус и дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала.

По сравнению с историей болезни соматического больного она имеет ряд особенностей.

1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество; год рождения; национальность; профессия; если инвалид

, то какой группе, место работы, место жительства; кем направлено и кем доставлен в клинику, дата госпитализации диагноз (лечебного учреждения, направившего; при госпитализации клинический диагноз).

2. Жалобы больного: если удается их собрать, описывают подробно на время курации, а жалобы на время госпитализации переносят в анамнез заболевания; если пациент считает себя здоровым, это тоже надо записать.

3. Объективный анамнез (указать источник, из чьих слов и с каких документов):

а) анамнез жизни: условия и воспитание в семье, психические отклонения и болезни у ближайших родственников; физическое и психическое развитие больного в детстве, школьном и старшем возрасте; успеваемость в учебе; овладения специальности служба в армии, работа; семейную жизнь; особенности характера; перенесенные заболевания; механические и психические травмы; вредные привычки (курение, алкоголь и др.).; сон аппетит; половая функция;

б) анамнез болезни: когда, при каких обстоятельствах, остро или постепенно начались отклонения в переживаниях и поведении больного (подробно описывают, в чем именно это проявлялось - от первых проявлений и течение заболевания), если больной лечился раньше амбулаторно или в психиатрических больницах, то указывают в хронологической последовательности, как протекала болезнь, чем лечили и какие последствия, как это отражалось на отношении больного к семье, на работоспособности и стало непосредственной причиной обращения к психиатру и привело к госпитализации. Во время первого осмотра нужно указать, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали пациента. Должна быть записана не только адрес больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефоны его ближайшего родственника. Также следует дать информацию о том, кто доставил больного в психиатрическую клинику. Собирают и подробно описывают историю жизни и болезни психически больного (объективный анамнез).

4. Субъективный анамнез: собирают у самого больного сведения о его жизни и болезнь, только акцент делают на субъективных переживаниях. Записывают только те данные, которые дополняют или отрицают объективный анамнез.

5. Соматическое состояние.

6. Неврологическое состояние: результаты полного неврологического исследования, как ведется в неврологической клинике. Особое внимание обращают на симптомы поражения головного мозга, черепномозкових нервов, оболочек мозга (афазия, дизартрия, расстройства почерка, походки, праксиса, нападения, ригидность затылочных мышц, менингеальные симптомы Кернига, Брудзинсь кого и др..).

7. Лабораторные и другие параклинические исследования.

8. Психическое состояние. Исследуют состояние психики больного по определенному плану:

а) внешний вид (одежда, прическа, украшения);

б) особенности контакта - активный, пассивный, легкий в общении, затруднен, производительный (адекватно отвечает на вопросы, раскрывает тему), формальный, не контактирует (не отвечает или отвечает не по сути)

в) состояние сознания - ориентация относительно места, времени, в среде, окружающей и собственной личности;

г) ощущения, восприятия и их расстройства - ослабление, усиление, искажение ощущений (зрительных, слуховых, вкусовых, обонятельных, тактильных, положение тела в пространстве, интероцеп-ных). Сенестопатии, метаморфопсии, расстройства схемы тела. Иллюзии и галлюцинации (за органами чувств). Настоящие галлюцинации и псевдо. Психический автоматизм (синдром Кандинского - Кле-Рамбо). Дереализация и деперсонализация;

д) расстройства внимания - пассивная и активная внимание (объем, концентрация, избирательность, устойчивость, переключение, усиление, ослабление, искажение);

е) память и ее расстройства - гипермнезия, Гипомнезия, амнезия (антероградная, ретроградная, антероретроградна), парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии)

е) мышления и его нарушения - типа мышления (конкретное, абстрактное) расстройства по темпу (ускоренное, замедленное), форме (расщепленное, Паралогическое, резонерскими, детализированное), содержанию (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи), их смысл (отношение, преследования, воздействия, отравления, овладевания, ревности, величия, изобретательства, эротические, богатства, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрические, нигилистические и т.п.);

ж) расстройства интеллекта. Устанавливают несоответствие между запасом знаний и образованием и жизненным опытом. Определяют способность к мыслительных операций, в частности к анализу (разделение понятий на составные части), синтеза (объединение частей в единое целое), сравнения (что общее и чем отличаются, например, самолет и птица), обобщения (яблоко, груша, слива), абстракции (понимание переносного смысла пословиц, метафор, крылатых выражений и т.д..), а также к конкретизации (применение абстрактных суждений в конкретной ситуации). Важно также выяснить, критически пациент оценивает собственный болезненное состояние;

з) расстройства эмоциональной сферы - по силе (эйфория, депрессия, апатия, эмоциональная тупость, паралич эмоций), подвижностью (лабильность, слабость, торпиднисть), адекватностью (неадекватность, амбивалентность, фобии, дисфории, патологический аффект); какое настроение - болезненно повышенный, сниженный, индифферентный, неустойчив;

и) расстройства мотивационно-волевой сферы и инстинктов: гипо-Були (снижение активности) абулия (отсутствие активности) Гипербулия (повышение активности) Парабулия (ступор, мутизм, негативизм активный и пассивный) стереотипия (движений, речи, персеверация, вербигерация) каталепсия; восковая гибкость; эхолалия; эхопраксия; импульсивные действия; навязчивые состояния.Усиление инстинктов (агрессия, булимия, гиперсексуальность), ослабление (отсутствие самозащитных реакций, анорексия, фригидность), искажения (суицидальные действия, самоповреждения, копрофагия, половые извращения, мазохизм, садизм, педофилия, эксгибиционизм и др.)..

В психиатрической истории болезни описанию психического состояния уделяется особое внимание, потому что в нем раскрывается психопатологическая симптоматика. Его начинают после полного клинического обследования, анализа и оценки выявленных симптомов, определения особенностей структуры ведущего психопатологического синдрома.

В конце описания подробно обосновывают синдромологичний диагноз с акцентом на индивидуальных особенностях психопатологических симптомов. При этом пользуются психиатрическими терминами и рядом (в скобках) отмечают, проявлениях психических расстройств дали основание квалифицировать именно этот симптом.