Сердечно-сосудистая система

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

АЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой - проф. С.И.Леонович)

 

Куратор: Марченко С.В., IV курс, 425 группа,

лечебно-профилактический факультет

Преподаватель: Романовский А.И.

 

 

Клинический диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс

 

 

Минск 1999

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия:        Крупский

Имя:                Олег

Отчество:      Петрович

Возраст:         17 лет

Пол:                 мужской

Образование:  среднее

Профессия: слесарь

Место работы: МПЗ

Постоянное место жительства: г. Минск, пр. Известий, 56-101, дом. тел. 274-67-44

Семейное положение: холост

Дата поступления в хирургический стационар: 2 марта 1999 г. 9.00

Диагноз при направлении: Гидроторакс справа

Клинический диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Жалобы больного

Больной на момент осмотра жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания

1 марта 1999 г. в 16.00 во время спортивной тренировки больной почувствовал боль в правой половине грудной клетки; тренировку прекратил, но за медицинской помощью не обращался. 2 марта 1999 г. по дороге на работу почувствовал боль в правой половине грудной клетки, одышку, был кашель с необильной мокротой; бригадой скорой медицинской помощи в 9.00 был доставлен в приемный покой 10 ГКБ с диагнозом: Гидроторакс справа. В приемном покое: произведена R-графия легких (пневмоторакс справа (толщина слоя воздуха в среднем отделе не больше 1 см). Резко обогащен рисунок в медиальных отделах, больше справа, с элементами перивазальной и перибронхиальной инфильтрации. Правый корень расширен, малоструктурен. Жидкости в синусах нет. Сердечная талия сглажена). Объективно: частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту, при перкуссии над боковой поверхностью правого легкого определяется коробочный звук, при аускультации над правым легким ослаблено дыхание; пульс - 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 120/80. Был установлен диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Больной госпитализирован в отделение торакальной хирургии. 2 марта 1999 г. в 11.10-11.15. под местной анестезией во втором межреберье справа произведен торакоцентез, дренирование правой плевральной полости; вакуум-аспирация. 6 марта 1999 г. дренаж был удален. Со 2.03.1999 г. по 10.03.1999 г. получал эуфиллин (по 0,15 3 раза в день), бромгексин (по 1 табл. 3 раза в день) внутрь; ампиокс (по 1,0 4 раза в день), анальгин 50% - 2,0, димедрол 1% - 1,0, папаверин 2% - 2,0 - 4 раза в день внутримышечно. Со 2.03.1999 г. по настоящее время получает аспирин (по 1 табл. 3 раза в день).

История жизни больного

Крупский О.П. родился в 1981 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В 1998 г. окончил ПТУ №114. Работает слесарем на МПЗ. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, перелом правой ноги в детском возрасте. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Проживает вместе с родителями в благоустроенной двухкомнатной квартире. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.

Выводы из анамнеза

На основании данных анамнеза можно предполагать острое поражение плевры. Предрасполагающими факторами могут являться кашель, физическая нагрузка и курение. По состоянию на 15 марта 1999 г. отмечено улучшение в состоянии больного (исчезли боль, одышка, кашель). К субъективным синдромам заболевания относятся: кашель, одышка, боль в правой половине грудной клетки.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий статус

Положение активное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица - обычное. Рост 197 см, вес 84 кг. Телосложение правильное. Конституция астеническая.

Обследование больного по системам, областям и органам

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет.

Состояние лимфатических узлов

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены.

Костно-суставная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Активные движения в суставах пальцев рук и ног болезненны. Движения в суставах в полном объеме.

Исследование головы и шеи

В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.

 

Нижние границы легких:	справа	слева
парастернальная линия	5 ребро
срединноключичная линия	6 межреберье
переднеподмышечная линия	7 межреберье
среднеподмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
заднеподмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
позвоночная линия	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

 

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

	слева	сверху	справа
относительной	на 1 см кнутри от срединноключичной                           линии слева	3 межреберье слева	на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной		4 межреберье слева	по левому краю грудины

                                                                             

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно - не увеличена.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1-1,5 л в сутки.

Нервная система

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый.

Описание местного статуса

Во втором межреберье по среднеключичной линии следы операционной раны. Отделяемого нет.