Врач (фельдшер)

Фамилия, инициалы врача, подпись

Пример оформления протокола исследования

(обязательное приложение к заключению о результатах анализа)

Приложение 7

Опросный лист обследуемого на факт хронического злоупотребления алкоголем

(заполняется врачом или фельдшером со слов пациента)

«___» _______________20___ г.                                                                                №_________________

_____________________________________________________________________________________

                                           (ФИО или код освидетельствуемого, возраст)

 

1. Причина направления на исследование_______________________________________________

                                                                               (скрининговое исследование, освидетельствование

_________________________________________________________________________________ после происшествия и др.)

 

2. Дата и количество последнего предположительного приема алкоголь-содержащих веществ (приблизительно, если возможно)____________________________________________________

3. Частота приема алкоголь-содержащих веществ (приблизительно, если возможно)________________________________________________________________________

4. Предварительный клинический диагноз _______________________________________________

                                                                                      (указать заболевания, которыми болеет

__________________________________________________________________________________________освидетельствуемый – хронические, острые, из истории болезни или со слов пациента)

 

5. Принимались ли освидетельствуемым лекарственные препараты за последние 3 месяца:

Нет

Да

Какие, как долго

__________________________________________

6. Переносил ли освидетельствуемый инфекционные заболевания за последние 3 месяца:

Нет

Да

Какие, как долго

__________________________________________

7. Для женщин: есть ли у освидетельствуемой в данный момент менструация или беременность

Нет

Да

Какое состояние

__________________________________________

8. Страдает ли освидетельствуемый заболеваниями иммунной системы (аутоиммунные заболевания, иммунодефицитные состояния):

Нет

Да

Заболевание

__________________________________________

9. Страдает ли освидетельствуемый заболеваниями печени:

Нет

Да

Заболевание

__________________________________________

10. Страдает ли освидетельствуемый железодефицитной или иными формами анемии:

Нет

Да

Заболевание

__________________________________________

11. Пребывал ли освидетельствуемый за последний месяц в состоянии алкогольного опьянения:

Нет

Да

Как часто (приблизительно, если возможно)

__________________

 

Ф.И.О. врача (фельдшера)______________________               ____________________________

                                                                                                                               (подпись)

 

Приложение 8

   Министерство

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

(наименование медицинского

        учреждения)

 

Направление на исследование образцов крови на предмет хронического злоупотребления алкоголем

№_____

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наименование лаборатории

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения медицинского учреждения, выдавшего направление

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Условия и длительность хранения образца(ов) ____________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата и время отправки образцов в лабораторию____________________________________________

_________________________________________________________________________________

Образцы биологического материала

№ п/п	Объект исследования	№ этикетки	Количество образца, мл
1	2	3	4

Врач (фельдшер) ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись

М.П.

Приложение 9

   Министерство

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

(наименование медицинского

        учреждения)

 

Справка о доставке образцов крови на исследование хронического злоупотребления алкоголем

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наименование лаборатории

Дата и время отправки образцов____________________________________________________________

Образцы биологического материала

№ п/п	Объект исследования	№ этикетки	Количество образца, мл
1	2	3	4

Ответственный за доставку образцов_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы лица, осуществляющего перевозку образцов биологического материала

Дата и время доставки образцов в лабораторию_______________________________________________

Выявленные несоответствия ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Ответственный за приемку образцов

Уполномоченное лицо                               _____________________________________________________

                                                                                               должность, фамилия, инициалы, подпись

Штамп лаборатории

Приложение 10