Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1 - 9)

4 5 6 7 8 9 10

Форма 1

ИЗВЕЩЕНИЕ

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

1. _______________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная

и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

__________________________________________________________________

вида деятельности), место нахождения и юридический

адрес; фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные

данные, вид производства, адрес,

__________________________________________________________________

телефон, факс)

2. _______________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая,

выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

__________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел

несчастный случай)

__________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>

пострадавшего (пострадавших), профессия

__________________________________________________________________

(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных

случаях указывается для каждого

__________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,

полученных пострадавшим (пострадавшими), -

__________________________________________________________________

при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

дата и время передачи извещения)

7. _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

дата и время получения извещения)

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать

АКТ N ____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

(наименование, место нахождения,

__________________________________________________________________

юридический адрес, ведомственная и отраслевая

__________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

/первичный, повторный,

Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------

(нужное

внеплановый, целевой/

--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении

подчеркнуть)

которой произошел несчастный случай ______________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

__________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________

(указать основную

и сопутствующие причины

__________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

__________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 9

__________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

Форма 3

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать

АКТ N ____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая)

__________________________________________________________________

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой

является (являлся) пострадавший __________________________________

(наименование, место нахождения,

юридический адрес)

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении

которого произошел несчастный случай _____________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где

произошел несчастный случай ______________________________________

(наименование и адрес организации,

где проводились тренировочный

процесс или

__________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия

с указанием опасных факторов, типа используемого

__________________________________________________________________

спортивного оборудования, его основных параметров,

года изготовления и т.д.)

__________________________________________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая

__________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ____________________________________

__________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая с указанием нарушенных

__________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов)

__________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных

требований:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 8

__________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

Форма 4

АКТ

о расследовании группового несчастного случая (тяжелого

несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

Расследование ________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого,

со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес

организации, отраслевая принадлежность

__________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование

вышестоящего федерального органа

__________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

__________________________________________________________________

проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

__________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

(пострадавших); фамилии, инициалы,

__________________________________________________________________

должности и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного

__________________________________________________________________

случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

_________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

__________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

случаю, последовательное

__________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе

__________________________________________________________________

расследования)

__________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

(указать основную

и сопутствующие причины

__________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

__________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 5

__________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего

__________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его (их)

вины в процентах)

__________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

__________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование

несчастного случая, о квалификации

__________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие

статьи Трудового кодекса Российской

__________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях

расследования несчастных случаев на

__________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях,

утвержденного Постановлением

__________________________________________________________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,

и указывается наименование организации

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

где подлежит учету и регистрации

__________________________________________________________________

несчастный случай)

__________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

__________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

__________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы

и материалы расследования)

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

Форма 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

государственного инспектора труда

по несчастному случаю ____________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым,

со смертельным исходом)

происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

с ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

(пострадавших), наименование и

__________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ

основного вида деятельности)

__________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя -

физического лица)

__________________________________________________________________

Мною _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _______________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

работников органов

__________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием

их должностей); других лиц,

__________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

__________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____

__________________________________________________________________

(указываются причины и основания

проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __

__________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций)

или фамилии, инициалы, должности работников

__________________________________________________________________

правоохранительных органов, ранее проводивших

расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

случаю, последовательное

__________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

__________________________________________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ________________________________

(актом формы Н-1 или актом

произвольной формы)

учету и регистрации ______________________________________________

(наименование организации или фамилия

и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

__________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая со ссылками на нарушенные

__________________________________________________________________

требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными

__________________________________________________________________

в настоящем заключении)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

подпись, дата, печать/именной штамп)

Форма 6

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ "__" ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час. __ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________

(фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _____________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

------------------------------------------------------------------

(нужное

должностного лица организации)

------------------------------:

подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

телефон __________________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________

(процессуальное положение,

фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

__________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств __________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

__________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего "__" _____________

200_ г. с _______________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

__________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

_________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных

лиц, участвовавших

в опросе, дата)

_________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос,

подпись, дата)

Форма 7

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__" _________ 200_ г.

С ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

_____________________________ "__" ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

__________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного

подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

физического лица; дата несчастного случая)

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

__________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии __________________________________

(процессуальное положение,

фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)

__________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

__________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

__________________________________________________________________

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай ________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

__________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

__________________________________________________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма

__________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

__________________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности _____________________________________________________

(блокировок, средств

__________________________________________________________________

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

__________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

__________________________________________________________________

нормативным требованиям)

__________________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

__________________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры __________________________

(наличие приборов

__________________________________________________________________

освещения и обогрева помещений и их состояние)

__________________________________________________________________

8) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________

(схема места происшествия,

фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

_______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

места происшествия)

_______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

подпись, дата)

Форма 8

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве

и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________

(дата несчастного

случая)

с ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________

(профессия (должность)

пострадавшего, место работы:

__________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес

организации, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица и его

регистрационные данные)

__________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное

подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного

учреждения

__________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -

по заключению органа судебно-медицинской

__________________________________________________________________

экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

_____ дней.

Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_

г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда ________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

__________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

__________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве:

__________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:

4 5 6 7 8 9 10

Соучастие в преступлении: понятие и признаки. Виды соучастников и формы соучастия

НЭП: ПРИЧИНЫ, СУЩНОСТЬ И ПРОТИВОРЕЧИЯ

Среднее квадратическое отклонение

Основные теории происхождения государства

Гражданская война в России. Причины, ход, итоги и последствия

ВИДЫ ОРУЖИЯ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

Самый сильный аргумент, почему эволюция человека не могла быть