Достижения медицины 1940-х - 1960-х годов XX века

Данный период можно по праву назвать наиболее богатым на открытия и развитие хирургической науки. Благодаря внедрению в широкую практику антибактериальных препаратов, обособление анестезиологии и реаниматологии в отдельную специальность, развитие новых медицинских материалов, появления методов дополнительной инструментальной оценки состояния здоровья пациентов стали возможными для выполнения масштабные хирургические вмешательства на органах грудной клетки, средостения, а наибольшее развитие получили такие высокотехнологичные медицинские разделы, как: кардиохирургия с хирургией крупных сосудов средостения, хирургия опухолей легких, трахеи и средостения, ангиохирургия, хирургия пищевода с возможным проведением сложных в техническом плане реконструктивных вмешательств.

При выполнении хирургических вмешательств на пищеводе использовали комбинированный доступ: тораколапаротомия - после резекции пищевода желудок смешался в левую плевральную полость с наложением пищеводно-желудочного соустья (J. Garlock, 1938; B. Казанский, 1945; Б. Петровский 1946). При опухоли верхней трети пищевода выполнялось предварительное наложение гастростомы и последующая торакотомия с резекцией ребер и рассечением ключицы и мобилизацией пищевода (E Sauerbruch, 1931). Позднее началась разработка способов реконструкции и создания неопищевода загрудинным способом (F Sajeanr, Н.Еремеев 1950). Для ликвидации дивертикула Б.В. Петровский (1948) впервые использовал лоскут диафрагмы на ножке [4]. В настоящее время классические доступы в хирургии пищевода не потеряли своего значения. С развитием онкологии как стройной науки, базирующейся на доказательной медицине и разработкой всемирных онкологических стандартов операций на различных органах доступы для подхода к пищеводу остаются прежними, и выбор отличается лишь в зависимости от локализации опухоли – тораколапаротомный, или же – шейный и лапаротомный. В настоящее время активно развивается направление эндовидеохирургического лечения в виде сочетанных торакоскопических и лапароскопических вмешательств на пищеводе, а также робот-ассистированные операции.

Одним из наиболее динамичных разделов стала сосудистая хирургия. В начале XX века созданный Кареллем в 1902 году сосудистый шов, подвергавшийся многочисленным модификациям, применяли преимущественно в экспериментальных исследованиях (в эксперименте находилась проблема хирургии крупных внутригрудных сосудов). Значимыми явились операции на аорте, в частности, резекция аорты по поводу ее коарктации (С. Сrafoord. 1944) – ознаменовала эпоху реконструктивной хирургии сосудов (а также резекция бифуркации аорты с замещением гомотрансплантом (I. Qudat l950), операция эндартерэктомии (J. Dos Santos. 1947)). B клинике был апробирован метод шунтирования (J. Kunlin, 1949-1951). В эксперименте созданы искусственные сосуды (Ch. Hufnagel. 1947). B связи с совершенствованием методов сосудистого шва в эксперименте появились сосудосшивающие аппараты (В. Гудов и др. 1946—1950г). Однако, сшивающие аппараты для наложения сосудистых анастомозов «конец-в-конец» в настоящее время не применяются, в современной медицинской практике активно используют различные автоматические сшивающие аппараты для прошивания и пересечения сосудов и других органов (рисунок 1).

Прогресс сосудистой хирургии и развитие медико-биологических исследований стимулировали развитие трансплантологии. После многолетних экспериментов, которые проводились различными исследователями, в 1940-е – 1950-е годы был опубликован ряд значимых и прорывных работ по экспериментальной трансплантологии, в будущем проложившей путь к клинической трансплантологии сегодняшнего дня. Конечно же, стоит упомянуть труды советского экспериментатора В.П. Демихова. Впервые в мире выполнил следующие операции (в эксперименте):

1937 г. — первое в мире искусственное сердце;

1946 г. — первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную полость;

1946 г. — первая в мире пересадка комплекса сердце-легкие;

1947 г. — первая в мире пересадка изолированного легкого;

1948 г. — первая в мире пересадка печени;

1951 г. — первая в мире ортотопическая пересадка сердца без использования искусственного кровообращения;

1952 г. — первое в мире маммарно-коронарное шунтирование (1988 год — Государственная премия СССР);

1954 г. — пересадка второй головы собаке (всего им было создано 20 двухголовых собак).  Результаты работ опубликованы в труде «пересадка жизненно важных органов в эксперименте» в 1960г.

Первые успешные пересадки почки от живых доноров начались в клинике Дэвида Хьюма (1951—1954), первую в России успешную пересадку почки выполнил Б. В. Петровский (1965). Позже последовали первая в мире ортотопическая трансплантация печени Томасом Старзлом (1963), первая аллотрансплантация поджелудочной железы человеку Уилльямом Келли и Ричардом Лиллехеем (1966), успешные пересадки одного легкого начались гораздо позже (Джоел Купер, 1983 год) и двух легких (он же, 1986 год). Настоящий прорыв в области трансплантологии произошел с первой успешной пересадкой сердца человеку, которую осуществил кардиохирург из ЮАР Кристиан Барнард. Первую пересадку сердца в СССР осуществил Вишневский А.А. На тот момент – главный хирург советской армии, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР. Однако пациентка скончалась через 48 часов после операции. Первую удачную трансплантацию сердца в СССР провел академик РАН и РАМН В. И. Шумаков в 1987 году. В настоящее время трансплантология, несмотря на множество трудностей, является одной из бурно развивающихся и молодых специальностей в нынешнем научном мире. Нерешенными проблемами до сих пор являются правовые и этические аспекты дисциплины, проблема донорства как такового и создания единой системы донорства, проблема иммунологического ответа и различных реакцией между донорским органом и организмом реципиента.

Наибольший рассвет получает кардиохирургия. Основной хирургический доступ в кардиохирургии – срединная стернотомия, был предложен Милтоном еще в 1897 году и подробно переосмыслен Джулианом в 1957 году [5]. Распространённость заболеваний сердца и сосудов в популяции, рост общей продолжительности жизни, совершенствование медицинских технологий сегодня приводит к появлению малоинвазивных методик, позволяющих у ряда пациентов отказаться от открытой операции. Несмотря на это абсолютное число открытых операций через срединную стернотомию в развитых странах имеет устойчивую тенденцию к росту [6;7]. В клинике успешным оказалось сначала хирургическое лечение незаращенного артериального (Боталлова) протока в виде его перевязки (К. Gross 1938). Позднее выполнена коррекция «синего» врожденного порока сердца - тетрады Фалло (рисунок 2). A. Blalock в 1944 году создал анастомоз между подключичной и легочной артериями.

Затем настала очередь хирургического лечения приобретенных пороков сердца: разработана техника пальцевой и инструментальной комиссуротомии при митральном стенозе и выполнены первые операции  в клинике (H. Souuar 1945, Ch. Bailey 1945, D. Harken., R. Brock 1945). Выполнено рассечение клапанного сужения легочной артерии (J. Sellers 1947, R. Brock 1948). Достижения нейрофизиологии и неврологии стимулировали развитие операций на головном мозге.

XX век оказался самым кровопролитным в истории человечества. Это стимулировало развитие военно-полевой хирургии, в функции которой, помимо разработки методов и способов оказания помощи, также входила разработка способов эвакуации раненых и их размещения, способы формирования госпиталей и т.д. B годы II мировой войны хирургическая помощь была максимально приближена к месту боев, этапное лечение было дополнено эвакуацией по назначению, что позволяло осуществлять преемственное лечение раненых (Е. Смирнов, Н.Бурденко 1941). В тылу воюющих стран создавались специализированные госпитали для лечения и реконвалесценции раненых, в СССР развитие учения о военно-полевой хирургии достигло наивысшего рассвета. За годы ВОВ в строй было возвращено более 70% раненых. В нынешнем XXI веке военно-полевая хирургия переродилась в новое направление – хирургия повреждений, которая в условиях мирного времени занимается вопросами лечения пострадавших в различных по уровню катастрофах.

В эпоху начавшейся современной научно-технической революции в середине XX века, когда взаимопроникающее влияние медико-биологических и технических знаний обусловило возникновение кардинальных перемен в диагностике и лечении, новейшие открытия в физике, электронике и кибернетике оказали огромное влияние на прогресс медицины и хирургии. В большой мере были использованы достижения фундаментальных наук биологии и физиологии, а также иммунологии, биохимии и биофизики. В арсенал хирургии вошли ультразвук и лазеры, гипотермия и гипербарическая оксигенация, в операционных появилась новая электронная и оптическая аппаратура. Наступление революции в кардио- и ангиохирургии ознаменовало появление аппарата искусственного кровообращения, при помощи которого стало возможно выполнение операций на сердце, когда кровоток в магистральных сосудах прекращался, что расширило возможности хирургических манипуляций. В анестезиологическую практику вошел аппарат для искусственной вентиляции легких. Значительному прогрессу хирургии способствовали и развитие самой оперативной техники, и производство новейших инструментов и материалов. Появились специальные хирургические наборы для выполнения операций в различных анатомических областях, что усовершенствовало технику операций и помогло внедрить их в массы. Поистине неоценимым было дальнейшее увеличение возможностей лекарственной терапии (переливание крови и ее компонентов. антибиотики. антикоагулянты и т.д.) для профилактики различных интра- и послеоперационных осложнений, что значительно снизило процент летальных исходов и сделало возможным говорить уже не о смертности, а о заболеваемости.

В середине XX века в анестезиологии активно стал применяться комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов (на основе растительного нейромышечного яда - кураре), нейролептаналгезии и т.д. (G. Johnson. 1942, Н. Labam, R. Huguenard. 1949-1951), a также зндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких (Н. Liliemhal 1900).

Изучение механизмов умирания и восстановления жизни позволило установить типовые реакции организма, не зависящие от этиологического фактора: профилактику и коррекцию этих реакций, разработку реанимационных мероприятий взяла на себя наука, которую В.А. Нетовский (1961) предложил назвать реаниматологией. В дальнейшем анестезиология и реаниматология соединились в единую дисциплину -

«анестезиологию-реаниматологию», которая в нынешнем своем виде занимается разработкой методов безопасного проведения анестезии и коррекции различных нарушений в интра- и послеоперационном периоде. Отдельными вопросами специальности являются методы ведения пациентов с терминальными стадиями различных заболеваний.