2020-04-12
105
Чтобы систематизировать собранную информацию и представить ее в формате, удобном для анализа, рабочая группа составляет дерево причин. Для этого к полученным фактам и событиями последовательно задают вопросы «почему?» (схема 1). В результате группа получает несколько ветвей, каждая из которых приведет к нескольким коренным причинам несчастного случая. В основе лежит принцип множественности причин, согласно которому, происшествия обычно вызваны не одной причиной, а несколькими. Разные неблагоприятные обстоятельства, неверные решения, ошибочные действия сходятся в одной точке времени, и тогда происходит несчастный случай или авария.
Схема 1. Как составить дерево причин
Группа анализирует причины происшествия и находит недостатки системы управления. Несчастный случай может быть последствием несовершенства системы материально-технического обеспечения, управления кадрами, обмена информацией и т. д. Поэтому анализировать нужно не только систему управления охраны труда и промышленной безопасности. Коренные причины располагают над элементами системы управления организации, из-за недостатков в которых они появились. Пример составления дерева причин смотрите на схеме 2.
|
|
|
Схема 2. Дерево причин для несчастного случая с погрузчиком
| Пример.Если при расследовании выяснилось, что молодой водитель выехал на линию в нетрезвом состоянии, это не значит, что коренной причиной будет его персональная вина. Такая ситуация может сигнализировать о системных проблемах в организации: 1. Не выделили достаточное количество исправных алкотестеров для ежедневной проверки всех водителей. 2. Не назначили ответственных за предрейсовый медосмотр водителей. 3. Не проводили мероприятия по повышению уровня мотивации персонала на безопасное поведение. 4. Не установили контроль со стороны непосредственного руководителя. |
Опасные действия пострадавшего нельзя считать коренной причиной происшествия. Неважно, осознанные это действия или нет. При расследовании нужно выяснить, в какой системе управления есть недостаток, который связан с действиями сотрудника. За любой ошибкой человека на производстве стоят системные проблемы, которые требуют детального анализа и корректирующих мероприятий.
