2020-04-12
515
Кома – это состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, при котором отсутствует сознание («неразбудимость»), ослаблена либо отсутствует реакция на раздражители и нет произвольных движений.
Кома встречается у 5-9% пациентов в отделениях неотложной помощи и сопровождается летальностью в 25-48% случаев (M. Braun, 2016). В основе развития ком может лежать множество причин, которые имеют приблизительно в 50% - первичную патологию центральной нервной системы (ЦНС) и примерно в 50% - экстрацеребральные причины, в большинстве случаев связанные с патологией внутренних органов.
Классификация ком
В зависимости от причинных факторов выделяют комы первичные («мозговые»), для которых типичны очаговые поражения мозга или его ствола, и вторичные, характеризующиеся диффузным поражением коры и ствола мозга.
1. Первичные комы:
− сосудистые (при острых нарушениях мозгового кровообращения);
− травматические (при черепно-мозговой травме);
− при опухолях головного мозга;
− эпилептические;
− при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек (менингит, энцефалит).
2. Вторичные комы могут быть обусловлены:
а) эндогенными (метаболическими) факторами:
− при недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, эклампсическая, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения);
− эндокринных заболеваниях (диабетические, гипокортикоидная, гипопитуитарная, гипотиреоидная, тиреотоксическая);
− новообразованиях (гипогликемия при инсуломе, при массивных злокачественных опухолях);
− при других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (гипохлоремическая, инфекционно-токсическая, малярийная и др.).
б) экзогенными факторами:
− при интоксикациях (отравление алкоголем, наркотическими веществами, барбитуратами и прочими фармакологическими средствами, а также фосфорорганическими соединениями, угарным газом и т. д.);
− относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств − гипогликемическая;
− голодании;
− алиментарно-дистрофическая;
− перегревании («тепловой удар»);
− гипертермическая;
− переохлаждении;
−недостаточном поступлении кислорода извне (удушение, пребывание в разреженной атмосфере);
− гипоксическая;
− при электротравме и др.
Для оказания неотложной помощи и проведения адекватного лечения больному в коме, необходимо быстрое проведение диагностических мероприятий. Нередко дефицит времени и недостаточная информация о больном не позволяют сформулировать точный диагноз, поэтому неотложная помощь является посиндромной. Умение оказать неотложную помощь является обязательным для медицинского работника любого профиля. При этом он обходится без сложных анализов и диагностической аппаратуры, поскольку для спасения жизни больного отведено мало времени, так как имеет место нарушение витальных функций и угроза жизни больного (M. Braun, 2017).
Дифференциальная диагностика ком
Коматозные состояния, которые развиваются в условиях стационара, как правило, не представляют затруднений в диагностике. Например, если у больного имеется острая почечная недостаточность и развивается кома, то наиболее вероятно, она будет нефротического генеза и обусловлена уремией. Что касается ком, возникших во внебольничных условиях, то их диагностика отличается большой сложностью. При этом генез комы может иметь сочетанный характер. Например, у больного с сахарным диабетом, на фоне приема алкоголя может развиться и гипогликемическая кома, и алкогольная кома, а, в ряде случаев, следует исключать и ЧМТ и ОНМК и т.д.
При неизвестной причине наступления комы, так называемой, коме неясного генеза, при оказании неотложной помощи, рекомендуется использовать следующие средства (в иностранной литературе описано как «кома-коктейль»):
• 40% глюкоза 20-60мл (гипогликемия?),
• тиамин -100 мг тиамина внутривенно перед введением глюкозы (если известно, что пациент злоупотребляет алкоголем для предупреждения синдрома Вернике),
• налоксон 2-4мл в/в струйно (отравление опиатами?),
• оксигенотерапия - О2 потоком до 15л/мин(гипоксия?).
