Забрюшинное пространство

Лекция 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКЕ

 

План лекции

1. Границы и слои поясничной области, слабые места.

2. Границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства.

3. Топографическая анатомия почки (голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кровоснабжения, иннервация).

4. Оперативные доступы к почке.

5. Виды операций на почке.

 

 

Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии которого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область — парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — гребень подвздошной кости, медиально — линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально — вертикальная линия, идущая от нижнего края XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.

Обратим внимание на некоторые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к таким особенностям относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют 2 группы мышц: медиальную и латеральную. К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй — мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции — fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-пояс­ничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае XII ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком I поясничного позвонка и XII ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-реберной связки — lig. lumbocostale (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются ее поверхностный и глубокие листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m. quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее — mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяют на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, и образуется так называемый поясничный треугольник, треугольник Пти. Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между XII ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название поясничного сухожильного пространства — spatium tendineum, или четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натечников при туберкулезе позвонков, затеков при флегмонах забрюшинного пространства.

Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца — поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией — fascia endoabdominalis, которая в местах предлежания к определенным мышцам получает названия: fascia trans­versalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.

Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:

· Усиление болей при паранефрите.

· Псоас-симптом при остром аппендиците (Коупа, Образцова).

· Симптом Яуре-Розанова.

При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идет от XII грудного и I, II, III, IV поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m. psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.

При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затек в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно обяъяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка — болезненность при пальпации в области петитова треугольника.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Забрюшинным пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди — задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и ее листки разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоев: 2 парных — паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperito­nealis), в котором лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу — в боковую клетчатку малого таза.

Ретроперитонеальная фасция имеет два листка — предпочечный и позадипочечный, которые окружают почку, образуют для нее наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, которое также принято называть жировой капсулой почки.

Жировая клетчатка, которая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство-пара­колон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция (фасция Тольдта), представляющая из себя рудиментарную брюшину.

Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путем. Необходимо напомнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, которые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит (Войно-Ясенецкий). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения (раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затек может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому если ввести новокаин в паранефральную клетчатку, то по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада, и широко применяется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точку введения новокаина находят по ориентирам, в месте пересечения XII ребра и наружного края остистого разгибателя торса.