ТЕМА: Этико-правовые аспекты психиатрии и психотерапии

Перечень вопросов для самоподготовки к данному занятию:

1. Этико-правовые принципы взаимоотношений врача и пациента в психиатрии. Принцип «не навреди» в психиатрии. Специфика врачебной тайны в психиатрии.

2. История патернализма и антипатернализма в психиатрии, роль Ф. Пинелля.

3. Причины кризиса в психиатрии 50-60 г.г. ХХ века. Движение «антипсихиатров».

4. Этико-правовые аспекты недобровольной госпитализации.

5. Права психически больных и условия их ограничения.

6. Особенности привлечения психически больных к участию в медицинских исследованиях (этические и правовые аспекты).

Этимология слова «психиатрия» (от греч. «psuche» - душа, «Iatros» - врач) адекватно отражает главную цель профессиональной деятельности психиатра – врачевание психических расстройств, компетентную и умелую помощь, прежде всего, душевно больным людям, но и так же человеку, нуждающемуся в такой помощи. Из всех медицинских дисциплин психиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, духовной и социальной составляющих.

Отношение к помешанным больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и в Англии в самом конце ХVIII в. Главная заслуга в том, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель прямо сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Патернализм Пинеля – это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применение которого исключительная роль принадлежит врачу – его нравственному и физическому совершенству. Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» сочетается у него с допустимостью в отношении некоторых больных (тех, кто «одержим слепой яростью») разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы («Никакого стеснения») стал общеевропейским. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, чреватым существенными последствиями, однако основы доктрины врачебного патернализма им никак не были затронуты.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е годы ХХ В. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимостью расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60-70 –е годы в психиатрии США активно проводится новая политика – политика «деинституционализации» психических больных, то есть отказа от принудительного содержания их в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком применении к тому времени психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от мест постоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на лечение и реабилитацию больных. Ярким эпизодом в достаточно широком движении за защиту прав психически больных стал знаменитый фильм М Формана «Пролетая над гнездом кукушки».

В 60-е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались, драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней» не существует, а имеют место «макросоциальные кризисные ситуации»; что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз «шизофрения») – это «социальный ярлык»; что психически больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, что психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».

В практической программе антиписхиатров акцент ставится на устранения любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больниц, обучение персонала «новым ролям», а больных – новому пониманию «своего кризиса». Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего, разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных, седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.

Идеологи антипсихиатрии называли инициированное ими движение «третьей революцией в психиатрии», считая первой движение против «процессов ведьм», а второй – «реформу Пинеля». Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения стали предтечей действительно радикальных изменений в психиатрии в 70-80 –е годы, когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране эти изменения прежде своего нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» и, во-вторых, в «Кодексе профессиональной этики психиатров» (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.).