Ермухаметова Е.Б.
интерн 2 года обучения по специальности «акушерство и гинекология»
(ПФ НАО «МУС», Республика Казахстан)
Айсина А.С.
интерн 2 года обучения по специальности «акушерство и гинекология»
(ПФ НАО «МУС», Республика Казахстан)
Научный руководитель: магистр медицины, ассистент кафедры акушерства и гинекологии
Гасанова Э.З.
(ПФ НАО «МУС», Республика Казахстан)
Актуальность. Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в структуре гинекологических заболеваний у подростков составляют 16,6% - 48,1%, рецидивы до 19,3% [1]. Высокая частота ЮМК обусловлена неустойчивостью системы нейроэндокринной регуляции менструальной функции, чувствительностью её к воздействию неблагоприятных факторов среды, хронической соматической и инфекционной патологией в подростковом возрасте [2]. Факторами риска в развитии ЮМК являются: осложненное течение антенатального периода; энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза в неонатальном периоде; эндокринные нарушения; острые и хронические инфекционные заболевания у девочек. Нарушение импульсной секреции гонадолиберинов в ядрах гипоталамуса, гонадотропных гормонов в гипофизе влияет на процессы созревания фолликулов и овуляцию в яичнике, пролиферацию и секреторную трансформацию в эндометрии, что клинически проявляется кровотечением [3]. В патогенезе развития ЮМК имеют значение функция других эндокринных органов, в том числе надпочечников, щитовидной, вилочковой и поджелудочной желез [4].
|
|
Цель исследования. Определить уровень заболеваемости ЮМК по Павлодарской области с разработкой дальнейших рекомендаций.
Материалы и методы исследования. В материалы исследования включена документация врача детского гинеколога КГП на ПХВ «Павлодарской областной детской больницы» (ПОДБ), куда вошли все случаи, обратившихся за медицинской помощью за период 2016–2019 гг., регистрируемые в журналах, оказывающих амбулаторную (в консультативно-диагностической поликлинике ПОДБ) и стационарную помощь (консультации в различных отделениях ПОДБ и находящихся на лечении в кардионефрологическом отделении (гинекологический профиль коек для детей и подростков – дневной стационар и круглосуточный), а также регистрируемые в комплексной медицинской информационной системе (КМИС). Произведён ретроспективный анализ с выборкой пациентов с нарушением менструальной функции, среди которых была выделена группа девушек-подростков с ЮМК. Методы исследования: клинические; лабораторные; инструментальные; статистические (пакеты Microsoft Excel).
Результаты и обсуждение.
В нашем исследовании количество девочек, осмотренных детским гинекологом ПОДБ за период 2016–2019 гг., составило 1497, 1567, 1613 и 1541 соответственно. Из общего числа осмотренных мы выделили гинекологически здоровых детей и детей с патологией гениталий, из числа последних – девочек-подростков с ЮМК (таблица 1).
|
|
Таблица 1
Количество девочек | 2016 год | 2017 год | 2018 год | 2019 год |
всего осмотрено | 1497 | 1567 | 1613 | 1541 |
гинекологически здоровых | 691 (46%) | 578 (36,9%) | 707 (43,8%) | 699(44,3%) |
с патологией гениталий | 806 (54%) | 989 (63,1%) | 906 (56,2%) | 842 (54,6%) |
с нарушением менструальной функции всего | 118 (14,6%) | 175 (17,7%) | 220 (24,3%) | 209 (24,8%) |
с ЮМК | 7 (0,9%) | 32 (3,2%) | 21 (2,3%) | 17 (2%) |
Доля девочек-подростков с ЮМК в кабинете детского гинеколога составляет по годам с 2016 по 2019 гг., 0,9%, 3,2%, 2,3% и 2% соответственно.
Для определения уровня заболеваемости ЮМК мы использовали данную формулу:
Уровень заболеваемости
Среднегодовая численность девочек подростков составила в 2016 году- 33738, в 2017 году -34167, в 2018 году – 35083, в 2019 году – 36626.
Используя формулу определили уровень заболеваемости ЮМК по годам девочек подростков в возрасте от 10-18 лет с 2016 по 2019 гг.. Результаты: в 2016 году –20,7, 2017 году -93,7, 2018 году – 59,9, 2019 году – 46,4.
Диаграмма 1
При лечении ЮМК учитывали интенсивность кровотечения и степень анемии (результаты коагулограммы и развёрнутого анализа крови - уровень гемоглобина (Hb)), результаты УЗИ (толщину эндометрия (ТЭ)), особенности физического и полового развития (таблица 2).
Основными принципами лечения ЮМК являются:
· остановка кровотечения;
· регуляция менструального цикла;
· профилактика рецидивов кровотечения.
В основном для лечения ЮМК проводился гормональный гемостаз низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК). За 2019 год из 17 случаев 15 пациенток получали КОК в дозах, соответствующих результатам обследования, учитывался уровень Hb и ТЭ. В 2-х случаях назначался симптоматический гемостаз, из которых в 1-м из них, учитывая продолжительность кровотечения на фоне проводимой симптоматической терапии, перешли на гормональный. При выписке у всех девушек наблюдалось улучшение самочувствия и лабораторных анализов, остановка кровотечения происходила на 3-5 дни от начала лечения.
Таблица 2.
ЮМК |
ТЭ ≤ 0,7 см Hb ≥ 90 г/л |
1,5 >ТЭ > 0,7 см При любом Hb |
ТЭ ≤ 0,7 см Hb < 90 г/л |
ТЭ ≥ 1,5 см При любом Hb |
УЗИ
Hb
Г о р м о н а л ь н ы й г е м о с т а з
Окситоцин 0,3-0,5 мл х 2 р в/м, дицинон 2,0*2 р/д в/м + ФТ |
КОК 2-3 таб/сут с постеп. снижением до 1 таб. до восстанов. Hb, затем на фоне 1 таб. КОК + гестагены 6-8 дней |
КОК 2 таб/сут затем по 1 таб. до восстанов. Hb |
ЗМПР |
КОК 1-2 таб/сут затем по 1 таб. до восстанов. Hb |
отторжение эндометрия
Гестагены с 20 по 25 день цикла |
КОК по 1 таб с 5 по 25 день цила 2 месяца |
ЦВТ 3 месяца |
Гестагены с 20 по 25 день цикла 3 месяца |
Заключение.
После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении ЮМК должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы ЮМК, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
|
|
Всем пациенткам при выписке даны были следующие рекомендации:
1. Соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность (лучший вариант спортивных мероприятий — посещение бассейна).
2. Коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога (если она имела место), седативная терапия в течение 2–3 месяцев.
3. Нормализация массы тела при отклонении от нормы.
4. Продолжить приём КОК до 21 дня с перерывом для выжидания закономерной менструльноподобной реакции (ЗМПР).
5. При появлении ЗМПР на 5-й день от начала менструации пройти УЗИ органов малого таза с целью определения ТЭ (в норме на 5-й день менструации составляет 2-4 мм) для дальнейшей тактики ведения.
6. Циклическая витаминотерапия (ЦВТ) в течение трех менструальных циклов: витамины группы В и фолиевая кислота в I фазу; витамин С и Е во II фазу цикла.
7. Иглорефлексотерапия: 2–3 курса по 10 сеансов у девочек 10–13 лет.
8. Физиотерапия (ФТ) в первую фазу менструального цикла.
9. Продолжить лечение анемии, соблюдать рекомендации гематолога.
10. При выявлении эндокринной патологии и/или патологии со стороны центральной нервной системы, соблюдение рекомендаций эндокринолога и/или невропатолога.
11. Дальнейшее наблюдение у гинеколога по месту жительства и диспансерное наблюдение в течении 2 лет.
Выводы.
Уровень заболеваемости ЮМК в динамике за последние года, имеет тенденцию к снижению, возможно это связано с госпитализацией девочек- подростков в ПОДБ для проведения гемостаза, а не в ургентные гинекологические отделения, как было раньше, а также с выявлением и устранением причин возникновения ЮМК, диспансерным наблюдением у гинеколога по месту жительства, коррекцией факторов риска и отслеживанием этих пациентов детским гинекологом в дальнейшем.
Список литературы
1. Кулаков, В. И. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях / В. И. Кулаков, И. С. Долженко // Репродуктивное здоровье девочек и подростков. 2005. - № 1. — С. 22-26.
|
|
2. Гафурова, Ф. А. Патогенетические механизмы влияние неблагоприятных факторов на состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков / Ф. А. Гафурова // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». -М.,2005.- С. 357-358.
3. Коколина, В. Ф. Ювенильные маточные кровотечения. Лечение и профилактика рецидивов / В. Ф. Коколина // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005. -№ 1. - С. 9-13.
4. Зарицкая, Э. Н. Прогнозирование и профилактика гинекологических заболеваний у девочек и подростков Амурской области: автореф. дис.. канд. мед. наук / Э. Н. Зарицкая. Челябинск, 2005. — 23 с.