ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ
Этико - деонтологические аспекты в психиатрии и наркологии
Квалификация медицинского работника, особенно оказывающего психиатрическую и наркологическую помощь, включает в себя как минимум два необходимых качества:
- во-первых, высокий уровень знаний и навыков;
- во-вторых, использование в профессиональной деятельности нравственных принципов.
Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности
этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства медик принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным моральным канонам.
Согласно определению медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей.
Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду, суду чести. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию
общественных факторов и норм общественной морали. Учитывая тот факт, что психическая болезнь имеет непосредственное отношение к нарушению общественных норм, а действия медицинских работников в области психиатрии и наркологии носят характер социально значимых, этические аспекты психиатрической науки и практики можно назвать одними из наиболее актуальных в медицине.
Этические нормы поведения врача, разработанные еще Гиппократом, в последнее время часто подвергаются критическому анализу. Социальные изменения, происходящие в стране, способствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с сегодняшними понятиями о добре и зле, благе и вреде и т.д.
В целом можно говорить, что в связи с психиатрией и наркологией этическая проблема звучит так: «Что из врачебных воздействий на пациента следует считать добром для него, а что — злом?» Ответ на этот вопрос будет зависеть от того, в какой системе координат находится психиатрия и наркология. В рамках ортодоксальной парадигмы этические приоритеты расставлены с одной направленностью, в рамках антипсихиатрической парадигмы — с другой, а в рамках феноменологической психиатрии — отлично от первых двух.
Ортодоксальная психиатрия и наркология в формировании этических требований исходит из представления о приоритете государства над личностью, феноменологическая психиатрия придерживается прямо противоположной точки зрения. Вследствие этого один и тот же поступок может оцениваться и как безнравственный, и как высоконравственный. Например, долгие годы доминирования в отечественной медицине ортодоксальной психиатрии обусловливали оценку морально высоких категорий поведению врача при изоляции пациентов-диссидентов от общества за «антиобщественную деятельность». Этическое обоснование строилось на выборе «добродетели» для него (и за него). Психиатр был убежден, что морально оправданно помещение такого пациента за стены психиатрической больницы, а не за тюремную решетку. Но, заметим, пациента о добродетельной стороне того или иного действия врача никто не спрашивал. Подразумевалось, что это очевидно, и что пациент должен быть благодарен врачу за подобные действия. В других случаях при доминировании ортодоксальной психиатрии врач считает нравственным поступком гипердиагностику (в качестве перестраховки). К примеру, если человек высказывает суицидальные мысли, то добром для него же самого будет нахождение (пусть временное) в стенах психиатрической лечебницы, а злом — остаться наедине с собственными мыслями и риск суицидального поведения.
В современной отечественной наркологии обсуждается вопрос о необходимости и целесообразности принудительной терапии больных наркоманией и алкоголизмом в стенах лечебно-профилактических учреждений, так называемых лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП). Обоснование необходимости внедрения ЛТП, предлагаемое сторонниками, базируется на представлении о том, что врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого пациента. Считается, что ЛТП способны обеспечивать больного необходимым лечением и полноценным питанием, а также позволяют на несколько лет физически изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от возможности потребления наркотиков и алкоголя, а семью и общество — от наркомана. Как видно из приведенной точки зрения, упор в обосновании необходимости ЛТП делается на том бесспорном факте, что больной наркоманией своим поведением оказывает разрушающее действие на членов собственной семьи. Контраргументом приведенной точки зрения служит позиция о том, что медицинский работник своей профессиональной деятельностью в первую очередь должен оказывать помощь не государству, не обществу, а пациенту. Несомненно, его гражданская позиция важна, но она не может быть инверсной, когда права и здоровье окружающих перекрывают нацеленность на охрану здоровья и благополучия больного.
Феноменологическая психиатрия собственные этические приоритеты расставляет, исходя из представления о доминировании прав личности над правами государства, общества.
В области психиатрии и наркологии наиболее спорными в отношении нравственной оценки и потому актуальными остаются такие процессы и процедуры, как конфиденциальность, эвтаназия, патернализм, компетентность, оказание помощи шоковыми методами терапии, экстрасенсорика и некоторые другие.
Конфиденциальность
Вопрос о нравственной оценке конфиденциальности (разглашение врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента)
до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области психиатрической этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практически во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, к психиатрам и наркологам пациенты добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные для диагностики и лечения сведения.
Проблема заключается также и в том, что психически больной в связи со своим заболеванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач или медсестра психиатрического учреждения могут быть ограничены рамками врачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества и «душевно здорового большинства», т.е. добродетелью считалась однозначная помощь обществу в ущерб личности.
В учебниках, по которым продолжают учиться будущие медики, написано, что в условиях государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать секреты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред общему делу. При этом общественные интересы незаслуженно расширяются.
Сегодня законодательно ограничены ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи непосредственной опасности больного для окружающих, связанной с психопатологическими расстройствами. Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправданным — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа, или укрытие этого факта? Добродетель в отношении кого более справедлива — в отношении больного мужа, который не хотел бы потерять семью вследствие реакции жены на диагноз или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь? Медик решает эту задачу в настоящее время индивидуально, но часто на основании собственных представлений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.
В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком — сообщить им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольно подтолкнуть к возврату ребенка в детский дом или же занять позицию защиты ребенка и умолчать об истинном диагнозе заболевания?
Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду.
Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой и занимающее важный государственный пост. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и видимо будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сложившуюся ситуацию.
В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. «Допустим, депутат или лицо, претендующее на высокий государственный пост, болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?» — спрашивают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим возникает масса вопросов.
Во-первых, допустим, что принцип исключения из правил будет принят, кого следует включать в список лиц, диагноз болезни которых врач обязан сообщать?
Во-вторых, что будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах — только диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства?
В-третьих, что следует из того заключения, что важная государственная персона страдает «психоорганическим синдромом травматического генеза»? Дает ли это основание какому-либо государственному органу лишить его своего поста? Или следует провести на основании врачебного заключения слушания в Государственной Думе: годен или негоден в связи с психопатией (личностным расстройством) имярек занимать свой высокий пост? Но ведь диагноз, к примеру, психопатии (личностного расстройства) не позволяет сам по себе ограничивать человека в гражданских правах.
Приведенные размышления о возможности разглашения врачебной тайны в виде исключения для политических деятелей убеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспективен и нецелесообразен. Этот вопрос останется в сфере этики и деонтологии.
Эвтаназия
Проблема эвтаназии, или добровольного безболезненного лишения жизни, стоит достаточно остро в общей медицине. По отношению к психиатрии и наркологии, особенно на обывательском уровне, более остро стоит проблема добродетели при сохранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталым лицам с врожденными психическими отклонениями. Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные должны быть принудительно стерилизованы (за это выступают около трети граждан страны).
Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов:
- стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью;
- уничтожение детей с физическими и умственными недостатками;
- акцию «Т4» — полное постепенное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 г. (/. Е. Meyer).
Подобное напоминание, естественно, не может служить обоснованием точки зрения о том, что принудительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (любой — здоровой или больной) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.
Более сложна проблема суицидального поведения. В частности, определение допустимой меры вторжения в жизнь психически больного человека. Взаимоотношения с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить с собой, справедливо строятся на законодательной основе — если наблюдается сочетание признаков психического заболевания (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент, находится, к примеру, в состоянии невротической депрессии и высказывает суицидальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии с этическими принципами. Медицинский работник в этом случае должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом ему следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров). И этически оправданным был бы именно такой диалектический подход.
Патернализм
Патернализм так же, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам психиатрии и наркологии. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия психиатром или медсестрой психиатрического профиля на себя роли человека, диктующего душевнобольному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую медицинский работник распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни.
В частности, медик берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. К примеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у медика совета по поводу возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Медик не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью патернализма являются взаимоотношения медицинского работника и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.
Реконструкция личности при психотерапии
Этическая проблема, обозначенная реконструкцией личности возникла не так давно. Особенно активно психотерапевтические методики, использующие методы реконструкции личности, стали появляться в последнее время. Суть проблемы заключается в том, насколько оправданной с этической точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных психических и наркологических расстройств. Пациент, вручая себя медику, с одной стороны, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения, т. е. реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру, соответствуют ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Вторжение в личностную структуру пациента возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт, и добровольно идет на это.
Наиболее часто в последнее время медики стали использовать немедицинские и непсихологические способы реабилитации наркозависимых (например, программу «12 шагов»), суть которых заключена в нравственной переориентации пациента. Следует признать этот путь порочным и выходящим за рамки профессиональной компетенции. Отдельно следует сказать о психотерапевтических методиках, которые используют нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к примеру, голотропное дыхание по Грофу.
Лечение без согласия
Сложной этической проблемой остается обоснованность терапии пациента без его оповещения о назначаемых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах. Недопустимым следует считать назначение антипсихотических препаратов (подбрасывание в пищу) человеку, который не знает об их приеме.
Компетентность
На первый взгляд категория компетентности не относится к этическим нормам. Однако это относится к случаям недостаточной компетентности (недостаточные знания и навыки в области профессиональной деятельности). С этических позиций интерес представляет расширение границ компетентности, когда в профессионально проводимый анализ включаются, наряду с традиционными клиническими феноменами (психопатологическими симптомами и синдромами), психологические проявления. При этом, как правило, происходит гипердиагностика — приписывание обычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи с этим замечание В. А. Тихоненко и Г. М. Румянцевой, когда психиатр грусть или печаль называет субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопаранойяльностью, враждебность — гипопараноидностью и т.д.
На психиатрическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван «профессиональным кретинизмом». В связи с этим еще раз следует обратиться к феноменологическому методу и назвать обязательным с профессиональной и этической точек зрения принцип иметь при диагностическом поиске альтернативные психолого-психиатрические определения для каждого из обнаруживаемых феноменов (например, амбивалентность — нерешительность, резонерство— демагогия, аутизм — интраверсия и т.д.).
Экстрасенсорика
Отношение к экстрасенсорике в психотерапевтической, психиатрической и наркологической практике можно также отнести к этической области. Этическому осмыслению подлежит медицинская оценка экстрасенсорных воздействий и рекомендации психически больным по поводу применения или отказа от применения подобных нетрадиционных методов терапии.
Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? Насколько этичным будет размышление типа: «Раз помогает — значит, хорошо»? Если медик как представитель науки и научного мировоззрения поощряет распространение мифологического мышления, то следует ли признать его поступки этичными? Думается, что нельзя.
Этических проблем современной психиатрии значительно больше, чем перечислено в этом подразделе, однако наиболее дискуссионными считаются именно они.