Понятие о системной склеродермии (ССД)
Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз (М34.0), – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся генерализованной микроангиопатией, иммунной дисрегуляцией и активацией процессов фиброзообразования. Начальным звеном патогенеза считают васкулопатию – спастическое повышение сосудистого тонуса и повреждение эндотелия. В результате развивается хроническая ишемия окружающих тканей, инициирующая избыточное отложение коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса в коже и внутренних органах.
Диагностические критерии АКР 1980г
Большой критерий – это проксимальная склеродерма, т. е. уплотнение и утолщение, наблюдающиеся проксимально по отношению к пястно-фаланговым и плюснефаланговым суставам.
Малые критерии – склеродактилия, ишемические дигитальные рубчики и двусторонний базальный легочный фиброз.
Долгожданность новых диагностических критериев для раннего определения системной склеродермии..
|
|
Имеется прямая связь между прогнозом и сроками установления диагноза ССД и/или органных поражений. Нередко ССД диагностируется на стадии выраженных клинических проявлений, когда изменения в органах приобрели необратимый характер и терапия неэффективна. Так, по данным канадского регистра, диагноз ССД был установлен в среднем через 6 лет после развития синдрома Рейно и через 2,7 года после появления первых ≪не-Рейно≫ симптомов
Новые классификационные критерии (АКР 2013).
Параметры (Items) | Варианты признаков (Subitems) | Баллы |
Утолщение кожи обеих рук | ||
выше пястно-фаланговых суставов | 9 | |
Утолщение кожи пальцев (только больший счет) | Отек пальцев | 2 |
Все пальцы дистальнее | 4 | |
пястно-фаланговых суставов | ||
Дигитальная ишемия (только больший счет) | Язвочки | 2 |
Рубчики | 3 | |
Телеангиоэктазии | ||
Капилляроскопические изменения | 2 | |
ЛАГ и/или интерстициальное поражение легких | 2 | |
Феномен Рейно | 2 | |
Специфичные аутоантитела (анти-Scl-70, АЦА, к РНК-полимеразе III) | 3 |
Алгоритм ранней диагностики ССД
1-й этап: подозрение на ССД
Больные с предполагаемым диагнозом системного склероза имеют:
– феномен Рейно
– отек кистей/склеродактилию
– позитивны по АНФ
2-й этап: диагностика
Осмотр пациента ревматологом:
– капилляроскопия
– выявление Scl-70, АЦА
Если негативны:
Дифференциальная диагностика
Осмотр другим специалистом
Если позитивен хотя бы один признак, устанавливается диагноз ранней склеродермии. Назначается обследование: КТ грудной клетки, функциональные легочные тесты, манометрия пищевода, ЭКГ и ЭхоКГ
|
|
Патологии нет – наблюдение Патология есть – лечение согласно клиническим рекомендациям
Все многообразие клинических вариантов ССД сведено к нескольким основным формам:
1. Диффузная склеродермия.
2. Лимитированная склеродермия, включая так называемый CREST-синдром (кальциноз, феномен Рейно, гипотония пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии).
3. Склеродермия без склеродермы (поражение только висцеральных органов) – редкая форма болезни, которая диагностируется примерно в 2% случаев.
4. Перекрестные формы, когда ССД сочетается с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, воспалительными миопатиями и др. Таким образом, распространенный за рубежом термин ≪Overlaр-синдром≫ означает сочетание у больного нозологически самостоятельных заболеваний, удовлетворяющих существующим критериям их диагноза.
Ранняя склеродермия
По мнению авторов, диагноз ≪пресклеродермы≫ правомочен, если у больного имеется феномен Рейно (при осмотре или по медицинским документам) и плюс как минимум один из двух признаков:
1) капилляроскопические изменения, характерные для ССД, и/или
2) аутоантитела, специфичные для склеродермии.
Диагностика: капилляроскопия
Еще в 1977 г. было показано, что капилляроскопия ногтевого ложа – полезный неинвазивный метод визуализации микроангиопатических процессов при ССД. Оказалось, что при ССД капилляроскопическая картина имеет своеобразный и типичный вид. Для ≪склеродермического≫ типа характерны появление расширенных капилляров и уменьшение их числа.
Более того, описанный ≪склеродермический≫ профиль капилляроскопии у больных с феноменом Рейно имеет прогностическое значение в плане эволюции в системный склероз.
Диагностика: антитела
К специфичным для ССД относят антитела к топоизомеразе I (Scl-70), антицентромерные (АЦА), антитела к РНК-полимеразе III, Th/To, U11/U12РНП, U1РНП, U3РНП, PM-Scl (PM/Scl-100, PM/Scl-75, hRrp4p), к гистону и др. Как правило, у конкретного больного ССД обнаруживается только один тип антител, который не меняется на протяжении болезни.
Рекомендации EULAR по лечению ССД:
I. Склеродермическая васкулопатия (синдром Рейно, дигитальные язвы).
1. Нифедипин и внутривенный илопрост уменьшают частоту и выраженность синдрома Рейно при ССД.
2. Внутривенные простаноиды (илопрост) должны быть использованы для лечения активных язв у пациентов с ССД.
Внутривенное введение илопроста (0,5—2 нг/кг в мин в течение 3—5 дней) достоверно уменьшало количество дигитальных язв по сравнению с плацебо и улучшало их заживление.
3. Бозентан может быть использован для профилактики развития новых дигитальных язв у пациентов с ССД.
Два обстоятельства ограничивают использование бозентана для лечения дигитальных язв: гепатотоксичность и тератогенность. При приеме бозентана противопоказана гормональная контрацепция из-за увеличения риска побочных эффектов вследствие конкурентного воздействия на систему цитохрома Р450.
II. ЛАГ, ассоциированная с ССД.
Бозентан должен быть использован для лечения ЛАГ у пациентов с ССД.
Ситаксентан также может быть использован для лечения ЛАГ, ассоциированной с ССД.
Силденафил может применяться для лечения ЛАГ, ассоциированной с ССД.
Внутривенное введение эпопростенола может быть использовано при тяжелой ЛАГ, ассоциированной с ССД. Внезапная отмена препарата может быть жизнеугрожающей.
III. Кожные проявления.
Метотрексат может быть использован для лечения поражения кожи у пациентов с ранней ССД.
В 2 РКИ показано, что метотрексат уменьшает кожный счет у больных с ранней диффузной ССД, не влияя при этом на другие симптомы и выживаемость пациентов.
|
|