Инструментальные методы

Характерные рентгенологические признаки ОРДС: появление картины “матового стекла” и диффузных мультифокальных инфильтратов довольно высокой плотности (консолидация) с хорошо очерченными воздушными бронхограммами, т.е. развитие обширного поражения паренхимы легких.

Может наблюдаться небольшой плевральный выпот. На поздних этапах развития ОРДС очаги консолидации сменяются интерстициальными изменениями, возможно появление кистозных изменений.

Компьютерная томография (КТ): локализация легочных инфильтратов носит пятнистый, негомогенный характер, причем существует вентрально-дорсальный градиент легочной плотности: нормальная аэрация легочной ткани в вентральных (так называемых независимых) отделах, картина “матового стекла” в промежуточных зонах и плотные очаги консолидации – в дорсальных (зависимых) отделах.

Терапия ОПЛ/ОРДС.

Первым принципом терапии ОПЛ/ОРДС является диагностика и лечение заболевания, приведшего к развитию ОПЛ/ОРДС. Необходимо прекратить воздействие первичного повреждающего фактора и предотвратить дальнейшую стимуляцию воспалительного ответа организма. Так как инфекция и сепсис являются наиболее частой причиной ОПЛ/ОРДС, то в качестве терапии первичного повреждающего фактора обычно рассматриваются антибиотики. Поддерживающую терапию ОРДС условно можно разделить на респираторную поддержку и консервативную (фармакологическую) терапию.

Респираторная поддержка при ОРДС.

Адекватная оксигенация тканей при спонтанном дыхании во время проведения оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции легких через маску, интубация трахеи и ИВЛ. Задачами респираторной поддержки является обеспечение нормального газообмена (PaO₂ в пределах 60–75 мм рт. ст., SaO₂ – 90–93%).

Протективная вентиляция легких направленана поддержание небольших давлений в дыхательных путях (давление плато не должно превышать 30-35 см.вод.ст.)

Маневры рекрутирования – приемы, направленные на максимальное расправление коллабированных альвеол. Суть маневров рекрутирования заключается в создании высокого положительного давления в дыхательных путях в течение 30–120 с.

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) - вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационная или трахеостомическая трубка).

Прональная позиция. Улучшение оксигенации у больного с ОРДС может быть достигнуто за счет прональной позиции (prone positioning), т.е. придание больному положения лежа на животе. Данный прием приводит к улучшению оксигенации примерно у 65% больных с ОРДС.

Фармакологическая терапия ОРДС.

Ингаляционный оксид азота ( iNO) (селективный вазодилататор). Механизм действия: вазодилатация только в хорошо вентилируемых отделах легких, уменьшение шунтового кровотока и улучшение оксигенации, снижение давления в легочной артерии, уменьшение формирования интерстициального отека легкого и снижение секвестрации нейтрофилов в ткани легких. Установлено, что при ОПЛ/ОРДС дозировки iNO, обеспечивающие улучшение газообмена, значительно ниже (100 ppb-5 ppm), чем необходимые для снижения давления в малом круге.

Препараты сурфактанта. Задача - уменьшение риска развития нозокомиальной пневмонии. Сурфактант назначается эндотрахеально (в дозе 100 мг/кг 4 раза), либо в виде инстилляций при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер.

Глюкокортикостероиды. Большие дозы (до 120мг/кг в сутки в течение 2-5 дней), стрессовые дозы от 2 мг/кг с постепенным снижением дозы (длительность терапии 32 дня). Роль глюкокортикостероидов более значима на поздних стадиях ОРДС (позже 5-10 дня). Эффективность в ранней фазе ОРДС не доказана.

Антиоксиданты. Средние дозы N-ацетилцистеина (70 мг/кг/сутки), процистеина (63 мг/кг/сутки).

Прогноз у больных с ОРДС.

Прогноз при ОРДС неблагоприятный (летальность составляет 40–60%).

Раздел. III. Неотложные состояния в гастроэнтерологии.

Глава 1. Острые желудочно-кишечные кровотечения.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются осложнениями различных заболеваний и синдромов. Частота 50-150 на 100 000. У мужчин ЖКК встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин.

Классификация.

Общепринятой классификации нет. По этиологическому принципу острые желудочно-кишечные кровотечения делят на язвенные, неязвенные (полипоз желудка, новообразования желудка в стадии распада опухоли, ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, инородные тела желудка и пищевода, синдром Маллори—Вейса, кровотечения из расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, возникающие на фоне портальной гипертензии,врожденные и приобретенные геморрагические диатезы, острые лейкозы, болезнь Верльгофа, Шенлейна - Геноха, лучевая болезнь), и кровотечения невыясненной этиологии.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть:

1. Из верхних отделов ЖКТ, не связанных с варикозно-расширенными венами пищевода;

2. Из варикозно-расширенных вен пищевода;

3. Кровотечения из тонкой и толстой кишки.

Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ: язвенная болезнь (ЯБ), эзофагит и пептические язвы пищевода, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и 12 п кишки, синдром Маллори-Вейса и др.

Этиологические факторы кровотечений из тонкой и толстой кишки: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лимфомы тонкой кишки, опухоли толстой кишки, дивертикулез кишечника, у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.

По степени тяжести кровотечения подразделяются на 4 степени тяжести кровопотери (табл. 1-1).                                                                                   

 Таблица 1-1