Утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 159н
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 № 682н, от 30.03.2018 № 202н)
форма
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
, | , | ||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) |
,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
,
на территории Российской Федерации)
,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,
|
|
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания
, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:
(указываются желаемые социальные услуги
.
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
.
условия жизнедеятельности гражданина)
|
|
Условия проживания и состав семьи: .
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг 3:
.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” 4 для включения в реестр получателей социальных услуг:
(согласен/не согласен)
( | ) | “ | ” | г. | ||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата заполнения заявления) |
Приложение N 1