Ситуационная задача № 4

Женщина 28 лет направлена в приемный покой больницы из поликлиники, на момент осмотра жалуется на боли ноющего характера в поясничной области, частые мочеиспускания преимущественно в ночное время, повышение температуры до 39 градусов сопровождающееся ознобом, слабость.

Из анамнеза. 5 месяцев назад после переохлаждения появились боли внизу живота, частые болезненные мочеиспускания, боли в поясничной области справа, повышение температуры, по поводу чего самостоятельно принимала амоксиклав, фурагин, парацетамол в течение 5 дней, боли уменьшились, температура нормализовалась, после самолечения к врачам не обращалась.

Неделю назад после перенесенной респираторной инфекции, появились боли в области поясницы, частые мочеиспускания, повысилась температура, по поводу чего обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв-118 г/л, эр-3,2х10¹²/л: лейк-10,6х10⁹/л, СОЭ-32мм/ч.

Биохимия крови: креатинин 96 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: уд.вес 1016, белок 0,3 г/л, лейк. - сплошь в п/зр, цилиндры гиалиновые 0-1,эр-1-2 в п/зр.

 

Больная направлена на стационарное лечение в отделение нефрологии.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы несколько бледные, температура 38,2. Над легкими перкуторно ясный легочной звук, аускультативно  везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 96 в мин, АД 130/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

 

Диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе обострения, без нарушения азотовыделительной функции почек.

Назначено:

1. Госпитализация.

2. Постельный режим.

3. Диета 10. Ограничить острые, пряные, жареные, копчёные продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.

4. Водный режим – введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/с. В этом случае противомикробные средства достигают адекватной концентрации в моче. Жидкость рекомендуется в виде слабоминерализованных минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как обладает антисептическим влиянием на почки.

5. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

- анализ мочи по Нечипоренко,

- анализа мочи по Зимницкому,

- культуральное исследование мочи (для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам с целью назначения эффективной антибактериальной терапии и исключения антибиотикорезистентности);

- обзорная урография;

- УЗИ брюшной полости и почек (для уточнения поражения).

6. Антибактериальная терапия - продолжительность терапии составила 2 недель. С учетом наличия высокой резистентности микроорганизмов к цефалоспоринам 1-го поколения и нитрофуранам, средством выбора при хроническом пиелонефрите являются фторхинолоны; офлаксацин по 400 мг 2 раз в деньили пефлоксацин по 400 мг 2 р/день. К препаратам 2-го ряда можно отнести: левофлоксацин и ингибитор защищенные пенициллины: (амоксиклав).

7. Отвары уросептических трав (толакнянка,полевой хвощ).

 

Ситуационная задача № 5.

Мужчина, 47 лет, поступил в урологическое отделение городской больницы с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области с иррадиацией в передне-внутреннюю поверхность левого бедра и левое яичко, которые начались четыре часа назад.

Из анамнеза. В течение последних трех лет периодически отмечает ноющие боли то в правой, то в левой поясничной области. В анамнезе: заболевание суставов, долихосигма.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная, пульс – 60 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, при пальпации мягкий, слабо болезненный в левом подреберье. Перистальтика не усилена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (+) слева. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул – склонность к запорам с детства.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ мочи: уд. вес 1020, реакция кислая (РН – 5,0), белок 0,066 г/л, L 7-10 в п/зр., Er. 15-20 в п/зр., соли ураты +++.

На обзорной урограмме: теней контрастных конкрементов не выявлено.

При УЗИ: в среднем и нижнем сегментах обеих почек определяются гиперэхогенные образования с акустической тенью размерами от 6 до 9 мм в диаметре. Лоханка левой почки расширена.

 

Диагноз: Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.

Назначено:

1. Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- определение содержания мочевой кислоты в крови и моче, уточнение постоянства цифровых значений РН мочи;

- экскреторная урография с целью диагностирования причины и уровня обструкции левого мочеточника.

2. Купирование почечной колики (диклофенак, баралгин, промедол с атропином, новокаиновая блокада левого семенного канатика).

3. Камнеизгоняющая терапия: спазмолитики, цистенал, пролит, цистон, ависан, фитолизин, канефрон, альфа-1-адреноблокаторы, электростимуляция мускулатуры мочеточника).

4. При необходимости – уретеролитотрипсия или уретеролитоэкстракция. Исследование химического состава камня.

5. Нисходящий литолиз (ощелачивание мочи): блемарен, уралит-У.

6. Нормализация содержания мочевой кислоты в крови: аллопуринол.

7. Диета с ограничением продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований.

8. Обильное питье.