Сестринский процесс при гипертонической болезни

Содержание

Введение………………………………………………………………………...3

1. Этиология…………………………………………………………………….4

2. Клиника……………………………………………………………………….5

3. Диагностика…………………………………………………………………..7

4. Лечение……………………………………………………………………….8

5. Сестринский процесс при гипертонической болезни……………………..9

Заключение…………………………………………………………………….15

Литература……………………………………………………………………..16

 

 

Введение

Артериальная гипертензия это повышение давления крови в артериях в результате усиления работы сердца или увеличения периферического сопротивления либо сочетание этих факторов. Различают первичную (эссенциальную) и вторичную артериальную гипертензию.

Гипертоническая болезнь, или эссенциальная гипертония, - это повышение АД не связанное с органическим поражением регулирующих его органов и систем. В основе развития ГБ лежит нарушение сложного механизма, регулирующего давление крови в физиологических условиях.

 По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.), стандартизованная по возрасту распространенность АГ (>140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1%. Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7% против 21,6%), в том числе эффективно (17,5% против 5,7%). У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет - у женщин.

При развитии гипертонической болезни можно выделить три звена:

центральное - нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы;

повышенная продукция прессорных веществ (норадреналин, альдостерон, ренин, ангиотензин) и уменьшение депрессорных влияний;

тоническое сокращение артерий с наклонностью к спазму и ишемии органов.

 

 

Этиология

Наследственная отягощенность является наиболее доказанным фактором риска и хорошо выявляется у родственников больного близкой степени родства (особое значение имеет наличие ГБ у матерей больных). Речь идет, в частности, о полиморфизме гена АПФ, а также о патологии клеточных мембран. Этот фактор не обязательно приводит к возникновению ГБ. По-видимому, генетическая предрасположенность реализуется через воздействие внешних факторов.

У лиц с избыточной массой тела АД выше. Эпидемиологические исследования убедительно показали прямую корреляцию между массой тела и величиной АД. При избыточной массе тела риск развития ГБ увеличивается в 2-6 раз (индекс Кетле, представляющий собой отношение массы тела к росту, превышает 25; окружность талии >85см у женщин и >98см у мужчин). С фактором избыточной массы тела связывают более частое развитие ГБ в индустриально развитых странах.

Метаболический синдром (синдром X), характеризующийся ожирением особого типа (андроидное), резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена (низкий уровень липопротеидов высокой плотности - ЛПВП - положительно коррелирует с повышением АД).

Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, ежедневно потребляющих алкоголь, соответственно на 6,6 и 4,7 мм рт.ст. выше, нежели у лиц, употребляющих алкоголь лишь 1 раз в неделю.

Потребление соли. Во многих экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследованиях показана связь между высотой АД и ежедневным потреблением поваренной соли.

Физическая активность. Улиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей.

Психосоциальный стресс. Установлено, что острая стрессорная нагрузка приводит к повышению АД. Предполагается, что и длительный хронический стресс так же ведет к развитию ГБ. Вероятно, имеют большое значение и особенности личности больного.

 

Клиника

Центральным симптомом гипертонической болезни является повышение АД, от 140/90 мм рт. ст. и выше.

 Основные жалобы: головные боли, головокружение, нарушение зрения, боли в области сердца, сердцебиение. Жалобы у больных могут отсутствовать. Для заболевания характерно волнообразное течение, когда периоды ухудшения сменяются периодами относительного благополучия.

В стадии функциональных расстройств (I стадия) жалобы на головные боли (чаще в конце дня), временами головокружение, плохой сон. Артериальное давление по­вышается непостоянно, обычно это связано с волнением или переутомлением (140—160/905—100 мм рт. ст.).

Во второй стадии. Жалобы на постоянные головные боли локализующие­ся в затылочной области. У пациентов плохой сон, голо­вокружения. АД стойко повышено. Появляются приступы болей в сердце.

При гипертонической болезни второй стадии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка сер­дца и недостаточности питания миокарда.

При гипертонической болезни третьей стадии пора­жаются различные органы, в первую очередь мозг, сердце и почки. АД стойко повышено (более 200/110 мм рт. ст.). Чаще развиваются осложнения.

Гипертонический криз — внезапное повышение АД, со­провождающееся нарушениями вегетативной нервной си­стемы, усилением расстройств мозгового, коронарного, по­чечного кровообращения и повышением АД до индивиду­ально высоких цифр.

Различают кризы I и II типов.

  Криз I типа возникает в I стадию ГБ и сопровождается нейровегетативной симпто­матикой.

 Криз II типа бывает во II и III стадии ГБ.

Симптомы криза: резчайшая головная боль, прехо­дящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), боли в сердце, спутанность сознания, тошнота, рвота.

Криз осложняется инфарктом миокарда, инсультом. Факторы, провоцирующие развитие кризов: психоэмоцио­нальные стрессы, физическая нагрузка, внезапная отмена антигипертензивных средств, применение контрацептивов, гипогликемия, климакс и др.

Доброкачественный вариант развития ГБхарактеризуется мед­ленным прогрессированием, изменения в органах находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Ослож­нения развиваются только на поздних стадиях. Определе­ние степеней риска см. в таблице.

Злокачественный вариантгипертонической болезни ха­рактеризуется быстрым течением, высоким артериальным давлением, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Доста­точно рано появляются изменения артерий глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. Злокачественная форма гипертонической болезни может закончиться летально при отсутствии лечения.

Диагностика

Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

- определение стабильности повышения АД и его степени;

- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

- выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;

- определение наличия поражений "органов-мишеней" и оценку их тяжести.

Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд - 90 мм. рт. ст. или выше у лиц, которые не получающих антигипертензивную терапию.

ГБ подразделяют на первичную, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, головная боль напряжения, кластерная ГБ), и вторичную, когда она становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов.

Среди первичных ГБ наиболее распространенными формами являются головная боль напряжения (ГБН) и мигрень (М).

У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать: - длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

Дополнительное обследование:

OAK— увеличение эритроцитов, гемоглобина. БАК— гиперлипидемия (вследствие атеросклероза). ОАМ— протеинурия, цилиндрурия (при ХПН). Проба по Зимницкому— изогипостенурия (при ХПН). ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ сердца— увеличение стенки левого желудочка. Осмотр глазного дна— сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.

Лечение

Лечение I стадии ГБ проводится, как пра­вило, немедикаментозными методами,которые могут применяться на любой стадии болезни. Используется гипонатриевая диета, нормализуется масса тела (разгрузоч­ные диеты), ограничение приема алкоголя, отказ от куре­ния, постоянные физические нагрузки, иглорефлексотерапия рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, фи­зиотерапевтическое лечение, фитотерапия.

Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в те­чение 6 месяцев, применяют медикаментозное лечение, ко­торое назначается ступенчато (начинают с одного препара­та, а принеэффективности — комбинация лекарств).

У больных I и II стадии ведущая роль в лечении принадлежит систематической медикаментозной терапии, которая должна носить комплексный характер. Вместе с тем необходимо систематически выполнять и профилактические мероприятия, среди которых существенное место занимал средства физической культуры.

Требуется длительная гипотензивная терапия индиви­дуальными поддерживающими дозами, У пожилых па­циентов АД снижается постепенно, так как быстрое сни­жение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт.ст. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лече­ние, начинать лечение следует с известных лекарств.

Из множества групп лекарственных средств гипотен­зивного действия практическое применение получили 4 группы: β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), ди­уретики (гипотиазид, индапамид, урегит, верошпирон, арифон),   антагонисты кальция (нифедипин, адалат, верапамил, амлодипин) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, сандоприл и др.).

 

Сестринский процесс при гипертонической болезни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

снизить АД; уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность; благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска; осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Немедикаментозные методы включают в себя:

- отказ от курения; - снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2); - снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин; - увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю); - снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих АГ других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей (таблица 5. Целевые значения факторов риска).

Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и медсестрой, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.

В условиях стационара весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный: строгий,  расширенный; палатный (полупостельный); свободный.

 Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

В период свободного режима решаются задачи улучшения функционального состояния центральной нервной системы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме.

Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями

При гипертоническом кризе применяются лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар, нифедипин — 1 табл. под язык. При отсутствии эффекта — эуфиллин в/в, лабетолол в/в. Парентеральное лечение назначается вра­чом.

Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в те­чение 1 часа, при быстром снижении может развиться ос­трая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у по­жилых. Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты вводятся только внутримышечно.

Лечение гипертонической болезни проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального дав­ления до желаемого уровня в течение долгого времени (ре­шает отмену — врач).

 

I этап – сестринское обследование на основе объективных и субъективных жалоб         

больного

II этап            III этап                              IV этап                                       V этап 

Проблемы пациента	Цели		Сестринские вмешательства		Оценка эффектив- ности СП (производится по истечению срока поставлен- ной цели
	к/ с	д/с	план	мотивация
Основные:   - повышение АД	Добиться постепенно-го снижения АД к концу первых суток	Добиться стабилиза-ции показателей АД к 10 дню (к выписке)	1.Обеспечить физический и психологический покой 2. Посадить больного или перевести его в горизонтальное положение с приподнятым головным концом 3. Обеспечить доступ свежего воздуха 4. Поставить горчичник на обл. затылка и икроножных мышц 5. Контролировать состояние пациента, измерять АД ч\з каждые30 минут до нормализации АД 6. Выполнять все назначения врача: контролировать регулярный прием гипотензивных препаратов 7. Обучить пациента измерению АД	Для эффектив ности ечения   С целью уменьшения притока крови к гол. мозгу и сердцу   Для обогащен. воздуха кислородом   Для снижения АД     Для своевр. оказания неотложной помощи в случае возник. осложнений	К концу первых суток АД снижено – цель достигнута     К 10 дню АД держалось на стабильном уровне – цель достигнута
- головные боли, головокруже-ние, шум в ушах	Пац-т отметит уменьшение гол. болей и головок- ружение к концу з-х суток	Пациент не будет жаловаться на гол. боли и головок- ружение к моменту выписки	1. Обеспечить физический и психический покой 2. Обеспечить прием лек. Препаратов, назначенных врачом. 3. При наличии головокружений сопровождать пациента 4. Обеспечить частое проветривание палат.		К 3 суткам у пациента головные боли отсутствуют – цель достигнута В момент выписки пациент не жалуется на головные боли- цель достигнута
Сопутствующие   - нарушение сна	В пределах 7 дней пациент сможет засыпать и спать без пробуждения в течение 4-6 часов, в случае необходимости с помощью снотворного	К моменту выписки из стационара пациент сможет спать от 6 до 7 часов непрерыв-но без приема снотворн-ых средств	1. Наблюдать за сном пациента, оценить нарушения сна. 2. Отвлекать пациента от сна в течение дня (что способствует ночному сну) 3.Убеждать, что все виды пищи, напитков, содержащие кофеин исключены из диеты пациента, в том числе чай, кофе. 4. Предпринять меры, помогающие пациенту уснуть, н.р: растирание спины, теплые ванны, проветривание палаты перед сном, теплые нестимулирующие напитки (молоко), тихая музыка, релаксирующие упражнения. 5. Установить определенный час отхода ко сну и не допускать нарушения этого графика. 6. Убедить пациента, что если ему что-нибудь понадобится, он получит необходимую помощь. 7. По назначению врача давать пациенту снотворные средства		Первые 5 дней пациент спал с помощью снотворных, с 6 дня стал засыпать без них – цель достигнута.
- рвота	Уменьшить выражен- ность рвоты к концу 3-х суток	Рвота не будет беспо- коить пациента	1. Обеспечить пациента всем необходимым (таз, лоток) для рвотных масс, полотенце, жидкость для полоскания рта, если потребуется 2. Избегать обезвоживания организма (давать питье) 3. Создать физический и психический покой, устранить яркий свет, шум. 4. Давать противорвот- ные средства по назначению врача.		На 2-й день пациент уже не жалуется на рвоту – цель достигнута
- раздражите льность, тревожное состояние	Уменьшить раздражительность и тревожное состояние пациента в течение 6 дней	К выписке пациент не будет раздражительным	1. Создавать спокойную обстановку. 2. Чаще беседовать с пациентом на различные темы. 3. Вселять уверенность в благоприятный исход заболевания 4. Обеспечить прием успокаивающих средств(н-ка валерьяны, пустырника) по назначению врача 5. Обучать пациента методам расслабления.		К 6 дню пациент стал менее раздражительным, тревожное состояние не беспокоит пациента – цель достигнута.
Потенциальные   - возмож- ность развития осложнений; - не эффек- тивность приема гипотензив- ных средств.	Предуп- редить развитие осложне- ний и прогресси- рования заболева- ния		1. Проводить беседы: А) о значении соблюдения режима труда, отдыха, диеты – с ограничением соли и жидкости. Б) о влияния курения и приема алкоголя на повышение АД В) о значении систематического приема гипотензивных препаратов и периодического посещения врача.

 

Заключение

Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание, поражающее различные системы организма, характеризующееся повышением артериального давления выше нормы, наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы.

Установлено, что страдающие гипертонической болезнью составляют 15 — 20% взрослого населения по данным различных эпидемиологических исследований. ГБ довольно часто приводит к инвалидности и смерти. В основе заболевания лежит артериальная гипертензия.

Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска развития ИБС, мозгового инсульта и других заболеваний.

Первичная профилактика гипертонической болезнью заклю­чается в профилактике этиологических факторов риска.

Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью. Осматриваются и обследуют­ся пациенты не реже 1 раза в год.

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

 

        

 

 

Литература

1. Гогин Е.Е. "Гипертоническая болезнь"- М, 1997 – 62с.

2. Ройтберг Г. Е. Струтынский А. В.Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система, М, 2002 – 123с.

3. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д: Феникс, 2007 – 169с.

4. Тулянкин В.Ф.Тулянкина Т.И.   Домашний Доктор.      АОЗТ "Паритет", 2002-248с.