Я н тактика восстановления речи 8 страница

2) На больного благоприятно влияют магнитофонные за­
писи, где очень знакомые больному голоса ведут речь о боль­
ном, в том числе на тему о несчастном случае, с выражениями
сочувствия и пожелания выздоровления. Полезно прослушИ'

Стратегия и тактика восстановления речи

вание разнообразной по стилю, в том числе любимой ранее музыки. При этом варьируйте громкость и тембр звука.

3) Следует стараться показать больному радость от встречи
с ним. Попав в поле зрения больного, перемещайтесь, чтобы
спровоцировать движения взглядом. Эти действия сочетайте с
обращениями к больному, простыми просьбами.

4) Если у больного нет признаков понимания обращенной
речи, не молчите у его постели, постоянно рассказывайте ему о
чем-то, комментируйте свои действия, спокойным голосом
поговорите с ним о несчастном случае, сегодняшнем положе­
нии, перспективах.

5) Время от времени просите больного что-нибудь сделать
(начиная с простых инструкций — открыть рот, показать язык,
открыть или закрыть глаза, пошевелить рукой или ногой, по­
жать руку, повернуться и т.д.).

6) Перед тем как кормить больного, спрашивайте, хочет ли
он есть. Вкладывайте в руку больного фрукты или хлеб (если
восстановлено глотание), подносите их вместе с рукой больно­
го к его рту, чтобы восстановить хотя бы элемент самостоя­
тельного кормления.

 

7) Когда появилась эмоциональная реакция на близких,'
желательны (если это возможно) визиты приятных ему знако­
мых лиц, друзей. Предварительно предупредите их, что в при­
сутствии больного следует не молчать, а обязательно разгова­
ривать с ним на разные, в том числе интересовавшие его до бо­
лезни, темы, вести себя привычным образом. Когда больной
начинает понимать обращенную речь, необходимо терпеливо
разнообразить уже выполняемые инструкции, например про­
сите не просто пожать руку, а сделать это два раза, не просто
пошевелить рукой, а согнуть или разогнуть ее в локте; взять ка­
кой-нибудь предмет, выбрать его из предлагаемого набора
Предметов. Задайте простые вопросы: где окно и т.д., чтобы
больной показывал пальцем или взглядом требуемый объект.

8) При показе фотографий и рисунков рассказывайте о
том, что на них изображено, просите больного показать деист-

М. К. Шохор-Троцка?

вующих лиц, отдельные предметы и детали. Можно, предлагая фотографии самого больного, сделанные в разном возрасте просить его показать, на какой фотографии он моложе, какая фотография последняя и т.д.

9) Предварительно и во время умывания, чистки зубов,
причесывания, вытирания крошек с лица больного показывай­
те ему зеркало, побуждайте его совершать эти действия само­
стоятельно. Читайте больному вслух известные до травмы
стихи. Предлагайте показать больному буквы и цифры, пред­
ложенные ему на выбор, затем — отдельные слова и предложе­
ния, написав на листе два слова — «да» и «нет», побудите его
ответить на простые вопросы, требующие согласия и несогла­
сия. Возможные пожелания больного запишите на одном
листе (например, «хочу есть», «хочу пить», «хочу в туалет») и,
спрашивая, что он хочет, предлагайте сделать выбор.

10) Попытайтесь добиться выполнения простых мате­
матических действий — напишите их на бумаге (например,
5+5=...), попросите написать ответ. Или спрашивайте у боль­
ного «Сколько будет...?» — и предлагайте выбрать правильный
ответ из заранее заготовленной серии цифр.

11) Восстановление речи может быть коротким или долгим
в зависимости от особенностей поражения мозга. После появ­
ления «мычания», отдельных нечленораздельных звуков, сло­
гов, шепота прикладывайте все усилия к совершенствованию
его устной речи. Присутствуйте на логопедических занятиях,
постарайтесь овладеть хотя бы некоторыми из наиболее важ­
ных приемов.

12) В его присутствии обсуждайте различные темы, интере­
сующие больного, добиваясь включения его в беседу.

13) Спрашивайте у больного не только о его желаниях, но и
о предстоящих в недалеком будущем событиях. Намечайте
вместе с ним на какой-нибудь час, например, принятие пиши
и спрашивайте, сколько времени до этого осталось.

14) Просите больного перечислить события прошедшего

 

Стратегия и тактика восстановления речи     ^         '

в их последовательности (начинать следует с меньших про­межутков, например с часа).

15) Просите вспомнить детали какого-нибудь недавно про­исходившего события, например, что он ел на завтрак, кто к нему приходил и о чем была беседа».

Последние рекомендации Т.А. Доброхотовой совпадают с
рекомендуемыми нами приемами восстановления речи при
эфферентной и других формах афазии.                                        

Мной совместно с Т.А. Кучумовой (1997) обобщен опыт преодоления афазии на раннем этапе после тяжелой черепно-мозговой травмы у 176 больных, получивших травму при до­рожно-транспортных происшествиях и в других ситуациях.

Общая картина состояния больных с афазией сразу после травмы головного мозга состояла из диашиза, амнезии ситуа­ции получения травмы, дезинтеграции всех видов речевой дея­тельности. Многие больные находились в коматозном состоя­нии в течение нескольких недель, нуждались в искусственном дыхании и т.п. В первые дни (а иногда и недели) после череп­но-мозговой травмы наблюдалась дезориентация больных в месте и времени, психомоторное возбуждение или инактив-ность, адинамия.

По мере спада отека мозга и общего улучшения состояния больных менялась картина их речевого расстройства, однако в большинстве случаев уже в первые дни после травмы можно было определить форму афазии. Если в первые дни (реже неде­ли) у 65—70% больных наблюдалась тотальная афазия, то к концу первой недели можно было говорить о комплексной афазии с преобладанием того или иного четкого синдрома афазии

Занятия с больными после черепно-мозговой травмы начи­нались на 2 — 3-й день после травмы или выхода больного из Коматозного состояния еще в реанимационном отделении. Это ^вызвано тем, что больные находились в состоянии нервного

 

М. К. Шохор-Троцкая

шока, тяжелейшей ситуационной психотравмы, «вхождение» _в которую нередко препятствовало активному участию больного в коррекционно-педагогической работе логопеда.

В процессе первой «беседы» даже с самыми тяжелыми больными нередко наблюдались речевые реакции пациента в виде непроизвольной активации акустического внимания, сти­мулирующего восстановление понимания речи на слух (М.К. Шохор-Троцкая, 1972; М.К. Бурлакова, 1991). По мере выхода больных из тяжелого соматического состояния с ними налажи­валось речевое общение, заключавшееся в выполнении боль­ным простых заданий.

Создание установки на восстановление речи являлось ос­новной задачей самого первого этапа (первая неделя после травмы) восстановительного обучения. Воспитание установки на восстановление вытесняет в сознании больного психологи­ческий шок, психотравму, депрессию.

Через две недели после травмы тотальная афазия наблюда­ется лишь у 10%, комплексная — у 23—25%, а через 3—4 неде­ли у 40% оставались уже лишь признаки стертой формы афа­зии, у 53% речь становится нормальной, и лишь у 5—10% со­хранялись относительно стойкие афферентная или эфферентная моторные афазии иногда с компонентом дина­мической афазии, весьма успешно редуцировалась акустико-гностическая сенсорная афазия с акустико-мнестическим компонентом.

Перейдем к вопросам восстановления больных с сосуди­стой этиологией.

Приведем краткий текст Л.Г. Столяровой в методических рекомендациях по «Реабилитации больных с афазией, возник­шей вследствие мозгового инсульта» (1977):

«Нарушения мозгового кровообращения нередко оставля­ют дефекты, приводящие больных к инвалидности, — спасти­ческие парезы, нарушения координации, афазии. Преодоле­ние этих дефектов и реабилитация таких больных представля-

Стратегия и тактика восстановления речи

jot известные трудности и требуют упорной работы как специ­алистов по восстановлению, так и самих больных. Методы реа­билитации больных с двигательными нарушениями изложены в специальном методическом письме «Реабилитация больных с постинсультными параличами и парезами» (Минздрав СССР, Москва, 1976 г.). В настоящем письме будут освещены вопро­сы реабилитации больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта.

Формы расстройств речи и динамика ее восстановления при афазии сосудистого происхождения зависят от комплекса клинических факторов, таких, как тяжесть и распространен­ность основного заболевания, характер нарушения мозгово­го кровообращения (кровоизлияние или ишемия), состоя­ния кровоснабжения поврежденной области, локализация и размеры очага повреждения, соотношение деструктивных и нейродинамических изменений в очаге и, наконец, состоя­ние непострадавших отделов мозга. Последнее, в том числе противоположное полушарие (правое), принимает участие в компенсации нарушенных функций (Е.В. Шмидт, 1954; Р.А. Ткачев, 1955, 1961; И.М. Тонконогий, 1968; Л.Г. Столярова, 1973).

При лечении больных с афазией нельзя поэтому ограничи­ваться общим терапевтическим комплексом, обычным при ве­дении сосудистых больных (покой, медикаментозное лечение, лечебная физкультура и т.д.). Как показал опыт многих специ­алистов, лишь при использовании педагогического (логопеди­ческого) направленного воздействия на процесс восстановле­ния речи удается достижение его достаточной эффективности.

Организационные вопросы работы с больными афазией. Первостепенным является вопрос о сроке начала и продолжи­тельности восстановительной терапии. Общепринятым в на­стоящий момент является представление о необходимости в большинстве случаев афазии раннего начала и длительности срока восстановительной терапии. Если работа ведется с пер-

ftf

M. К. Шохор-Троцкая

вых месяцев, а лучше недель и дней с момента инсульта, при прочих равных условиях удается достичь более высоких ре­зультатов. Кроме того, раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстанов­ление по наиболее целесообразному пути, то есть имеет и про­филактическое значение.

Можно рекомендовать средний двух-трехмесячный срок стационирования больных с последующим продолжением ле­чения в амбулаторных условиях. При такой организации про­цесса реабилитации обеспечивается раннее начало восстано­вительных мероприятий, а также соблюдается принцип преем­ственности стационарной и амбулаторной логопедической помощи. Желательны повторные до 3—4 раз стационирования больных после 6—12-месячного перерыва, то есть повторные циклы обучения или последующие занятия в амбулаторных ус­ловиях. Часто достичь положительных результатов можно лишь при работе с больными в общей сложности в тече­ние 1—2 лет и более» (стр. 3—4).

Подводя итоги по проблеме стратегии перестройки нару­шенных ВПФ при нарушениях сосудистой патологии головно­го мозга, мы еще раз подчеркнем, что стратегия перестройки ВПФ должна ориентироваться на: 1) сохранность кровообра­щения в вертебро-базиллярной системе, снабжающей заты­лочную долю, отчасти задние отделы височной и теменной долей, стимуляцию включения коллатерального кровообраще­ния сохранных отделов коры головного мозга; 2) сохранность ВПФ субдоминантного по речи правого полушария у правшей, создающую возможность ориентации в пространстве, в ситуа­ции болезни и тем самым содействия формированию установ­ки на преодоление двигательных и речевых расстройств; 3) со­хранность удивительной системы проводящих путей, соединя­ющих не только оба полушария головного мозга, но и всю систему первичных, вторичных и третичных полей всех функ­циональных блоков головного мозга человека, т.е. опора на

^! Стратегия и тактика восстановления речи

•

предлагаемую нами «плазную разметку» нарушенных и сохра­ненных ВПФ и соответственно нарушенных и сохраненных долей и полей коры головного мозга. «Плазная разметка» — вводимый нами термин спланированной перестройки нару­шенных ВПФ головного мозга.

Эти три «кита» лежат, по нашему мнению, в основе мно­гократно употребляемого А.Р. Лурия и Э.С. Бейн термина «перестройка» ВПФ при преодолении всех форм афазии.

Учение о проводящих путях мозга в онтогенезе человека
представляет собой ключ к решению целого ряда теоретичес­
ких и практических проблем медицинской науки.              I

1

4. ТАКТИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ   |
ПРИ АФАЗИЯХ                                 '

Выше мы остановились на вопросах стратегии преодоления ВПФ при афазиях в основном сосудистого генеза. Как показал многолетний опыт работы с больными с афазией, спонтанное восстановление речи при афазии происходит чрезвычайно ред­ко, и то только у абсолютных левшей в течение одного дня или в течение 1—2 недель: как правило, эти больные не нуждаются в логопедической помощи. При травмах головного мозга при­мерно в 80% ВПФ у пациентов восстанавливаются в течение от двух недель до двух месяцев вследствие того, что очаг пораже­ния находится вблизи речевых зон и является весьма локаль­ным поражением мозга. Конечно, большую роль в таком бы­стром восстановлении играет сохранность сосудов головного мозга и отсутствие атеросклероза у больных молодого возраста.

Однако при тяжелых массивных черепно-мозговых травмах восстановление ВПФ спонтанно не происходит, это же касает­ся и всех случаев афазий сосудистого генеза, именно в связи с этим проводятся систематические логопедические занятия, то есть помощь извне, называемая восстановительным обучением или перестройкой нарушенных ВПФ, основанной на эквипо-тенциальности мозга и динамической организации ВПФ.

M. К. Шохор-Троцкая

Как мы уже говорили выше, решающую роль в преодоле­нии афазий играет зрительное восприятие — не только чтение, но и соответствующие читаемому рисунки, чтение слов, узна­вание и чтение про себя цифр, решение примеров под контро­лем логопеда.

Прежде всего необходима беседа с родственниками боль­ного с целью объяснения им причины нарушения речи и ха­рактера, особенностей нарушения речи. Логопед должен объ­яснить родственнику больного, что мозг велик, допустим, как земной шар, что инсульт или травма головного мозга локаль­ны, что, опираясь на сохранные отделы мозга, возможно пре­одолеть у больного речевые расстройства, что нужно принести для больного общую тетрадь, в которой логопед будет писать задания по восстановлению речи у больного, и шариковую ручку, что хорошо бы было, чтобы «письменные принадлеж­ности» больного лежали в прозрачной папке или пакете, и что логопед надеется на помощь близких, помогающих больному выполнять задания логопеда.

В 1997—2000 гг. вышло наше «Пособие» — сборник упраж­нений для преодоления сложных речевых расстройств, в кото­ром логопед найдет материал для беседы с родственниками больного. В этом «Пособии», состоящем из нескольких разде­лов, приведены циклы задания для преодоления всех форм афазии и рекомендаций по преодолению дизартрии. Особен­ностью «Пособия» является то, что оно построено на 2000 (двух тысячах!) рисунков и соответствующих им слов, предло­жений и текстов, предлагающих больному соотнести прочи­танное с рисунком, иными словами, больному облегчается прогнозирование в понимании читаемого (или в понимании какой-либо «сложной» речемыслительной операции), задания для преодоления акустико-мнестическои, амнестико-семанти-ческой или динамической афазии могут быть использованы на заключительном этапе восстановительного обучения при акус-тико-гностической сенсорной, афферентной и эфферентной моторных афазиях.

 

Стратегия и тактика восстановления речи

При знакомстве с родственниками больного обязательно надо узнать специальность или специальности больного, уз­нать, любил ли он читать, какие у него были увлечения, хобби и о «климате» в семье.

В вышеуказанном пособии, рассчитанном на помощь боль­ному его родственников, 360 страниц, и в каждом разделе — все задания пронумерованы отдельно, причем в «задаче» зада­ния, написанной курсивом, указано, сколько раз, на сколько дней оно рассчитано. Это многократное выполнение больным одного и того же задания, вначале по частям, затем полностью, позволяет ему почувствовать, осознать, что вначале оно было для него трудным, а затем постепенно стало доступным. В свя­зи с этим нумерация заданий (всего 521 задание) для каждой формы афазии индивидуальная, а нумерация рисунков, на ко­торые есть ссылка в каждом задании, единая для всего «Посо­бия». Ко многим «заданиям» приводится группа рисунков под одним общим номером. В «заданиях» приводятся «слова для справок», которыми больной может пользоваться, особенно это касается «пропущенных» в слове или предложении букв и слов, которым соответствует определенное число точек, что облегчает больному операцию контроля за выполняемым зада­нием. Итак, при всех формах афазии мы опираемся не только на все сохранные структуры мозга, но и на помощь прогнози­рования, планирования лобных долей мозга, формирования контроля, осознания больным постепенного улучшения его речевых возможностей, то есть на формирование установки на преодоление нарушений счета, письма, чтения и устной речи.

Существенен вопрос о взаимоотношении логопеда с боль­ным. Отношение логопеда должно соединять в себе такт хоро­шего врача и обаяние учителя русского языка и литературы, за­нимающегося с любимым, подающим большие надежды не­грамотным учеником. Во все времена у учителей всех специальностей были свои любимчики. Мать всегда больше любит больного ребенка. Именно в силу всех этих обстоя-

М. К. Шохор-Троцкая

тельств логопед есть и врач-психотерапевт, и педагог, и мать, и сестра. Как логопед не должен формально (от минуты до мину­ты рабочего дня) относиться к своему ученику, так и больной не должен бояться показать логопеду свои ошибки в счете письме или построении фразы по картинке. Можно применять в работе с больными и «условную» систему оценок: оценку 6+ (шесть с плюсом!), поощрение больного — лучший балл во вза­имоотношениях с больным, получившим тяжелую психотрав­му и порой надеющимся только на помощь логопеда. Такого больного следует наблюдать несколько лет, назначая ему амбу­латорные занятия, пока он не вернется к учебе и работе.

В рекомендуемом нами «Пособии» использован словарь повседневной жизни, включая пословицы, поговорки, метафо­ры, синонимы, антонимы и омонимы. Однако логопед должен иметь словари этих речевых «единиц», познакомиться с про­фессиональной лексикой больного, иметь в своем рабочем ар­сенале рисунки X. Бидструпа и других художников юмористов и карикатуристов, небольшие вырезки из популярных газет и журналов, наклеенных на карточки из картона или плотной бумаги, и репродукции (в виде открыток) картин Третьяков­ской галереи и т.п. Логопед должен быть не только хорошо воспитанным, тактичным человеком, но и высокообразован­ным, хорошо знать отечественную и зарубежную литературу, живопись, то есть должен быть эрудированным человеком, с которым любой больной от малограмотного чернорабочего до академика занимался бы с удовольствием, не пропуская заня­тий и стремясь к максимальному преодолению той беды, кото­рая с ним случилась.

При описании тактики восстановительного обучения при той или иной форме афазии мы будем приводить краткий макет беседы логопеда с родственниками больного и примеры «заданий» больному в процессе восстановления у него нару­шенных ВПФ.

После инсульта больной с сенсорной афазией воспринима-

Стратегия и тактика восстановления речи

_ет родной язык как незнакомый, иностранный. Страдания больного усугубляются тем, что он не слышит своей речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не понимать его. Казалось бы, что все, что мы говорим, мы можем написать, но неожиданно выявляется, что ваш больной и писать не может, не может он и читать, так как письмо и чтение базируются на звуковой системе языка. Примечательно, что при этом у боль­ного в целом остаются сохранными интеллект и психика. Больной без двигательных нарушений считает себя здоровым, стремится уйти на работу и т.п. Как помочь больному понять, что он болен, что у него должен быть постельный режим?

5. ПРЕОДОЛЕНИЕ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ

Восстановление и улучшение понимания при всех формах афазии — залог успешности восстановления ВПФ (рис. 15).

Поскольку при сенсорной акустико-гностической афазии больные в остром периоде травмы головного мозга и особенно инсульта не осознают самого факта своего заболевания, нару­шения контакта с окружающими, прежде всего необходимо ус­тановить с ними не речевой, а мимический, жестовый контакт. Это достигается путем предложения больному при участии «ассистента» (лучше всего лечащего врача) скопировать один-два простейших, схематически нарисованных при больном ри­сунка. Как показал опыт, лучше всего дать для срисовывания рисунки домика, наручных часов. В связи с тем, что на раннем этапе (первые 3—4 дня после инсульта) болезни больной не понимает того, зачем рисуются эти предметы, помощь «ассис­тента» заключается в роли посредника, который срисовывает сначала домик, а чуть позже часы или очки. Логопед жестами Просит больного повторить действия «ассистента», то есть также скопировать предлагаемый рисунок. Поняв по мимике и Местам логопеда то, что ему предлагается сделать, больной °хотно рисует домик, а затем часы. Но так как у больного в

остром периоде инсульта функционально, негрубо страдают теменная и другие доли мозга, то его рисунок отличается от предлагаемого образца, он неточен. Как правило, больной ри­сует фрагменты рисунка, вынося «окна» и трубу за пределы до­мика, при срисовывании рисунка наручных часов или будиль­ника опускает многие детали, а с циферблатом вообще не справляется, вынося стрелки за его пределы, цифры заменяют­ся штрихами и т.п. Логопед должен деликатно показать боль­ному его ошибки, поправить его рисунок и перейти к решению

Стратегия и тактика восстановления речи

V

простейших арифметических примеров на сложение и вычита­ние в пределах пяти или десяти. Как правило, больной пред­полагает, что ему дается задание на копирование домика и часов, каких-то цифр, и пишет тождество, не понимая значе­ния арифметических знаков (плюс +; минус —; равняется =). Ц вот тут следует опять-таки очень деликатно, чтобы не оскор­бить больного, показать ему истинный ответ примера, слегка перечеркнув его копию. Больной сначала бывает в недоуме­нии, рассержен, но логопед предлагает больному решить еще один пример, затем другой, третий.

Поскольку при акустико-гностической афазии акалькулия не наблюдается, то больной начинает решать примеры на сло­жение и вычитание в пределах десяти. Логопед должен опять-таки деликатно показать больному его ошибки и перейти к операции списывания подписей к уже нарисованным больным домика и часов. Обращаем ваше внимание, что выбраны слова не только разной «длины», но и разной слоговой структуры. Как правило, извините за точность описания поведения боль­ного, он начинает «лихо» писать (списывать) ожидаемое слово и вместо 3—4 букв пишет 6—8 букв, не входящих в эти слова. В зрительной памяти больного остается лишь первая буква слов «дом» или «часы», а остальной «набор» букв соответствует жар-гонофазии больного, его речевой «окрошке», пока он сам не остановится, удовлетворенный своим «письмом».

Этот момент занятий с больным является переломным, ре­шающим, так как логопед предлагает больному списать всего три буквы слова «дом» по клеточкам, причем больной вдруг «осознает», что «это очень трудно» и что он при выполнении всех заданий логопеда (а, кстати, он не знает, что с ним зани­мается логопед) делает разные погрешности. Как правило, это осознание больным, что он с чем-то не справляется, перено­сится им очень тяжело. Нередко больной в гневе бросает в ло­гопеда карандаш, кричит на него, хлопает дверью. Через 1,5—2 часа больной сам приходит к логопеду, мимически и интона­ционно просит у него прощения (парафазический речевой

М. К. Шохор-Троцкая

поток больных с сенсорной афазией называется жаргонофа-зией, или речевой «окрошкой», и интонационно хорошо окра­шен). Извинившись, больной садится за стол логопеда и «про­сит» его дать еще примеры для решения и списывания.

Нами описан пример больной Р., в прошлом доктора наук, профессора, контакт с которой, в силу ее сложного характера, устанавливался в течение нескольких недель (стр. 66). После осознания факта заболевания больные с сенсорной афазией почти влюбляются в логопеда, приходят к нему в течение его рабочего дня несколько раз с просьбой, которая слышна в их интонации, дать еще и еще задания на списывание, решение примеров и т.п.

Итак, контакт установлен. Что делать дальше? Дальше идет работа по восстановлению фонематического слуха с опорой прежде всего на чтение и списывание подписей к предметным ри­сункам, названия которых отличаются по слоговой структуре слова: рак—велосипед, суп—курица, дом—кошка, рак—шляпа и т.д. (рис. 16, 17, 18). При этом логопед обращает внимание больного на слоговую, ритмическую и мелодическую структу­ру слова (функция правого полушария), делит слова на слоги, предлагая больному вначале копировать их по клеточкам, а затем по слогам, заключенным в «клеточную систему». При этом больной начинает пытаться повторять эти слова (можно использовать «чтение с губ»), вслушивается в них.

Логопед для восстановления у больного навыков чтения постепенно расширяет количество предметных рисунков, предлагая разложить к ним подписи, написанные четким, крупным почерком. Больному даются скрепки, чтобы он при выполнении домашнего задания мог скрепить подписи с ри­сунками. По достижении освоения больным 16 рисунков с подписями логопед переходит к постепенному освоению боль­ным чтения, списывания и разложения подписей к рисункам слов, обозначающих их, отличающихся одним слогом, одним звуком или стечением звуков в 2—3-сложных словах, затем

Стратегия и тактика восстановления речи

переходит к дифференциации слов, отличающихся одними оп­позиционными звуками: б-п, д-т и т.д. На эти занятия с боль­ными уходит 6—8 недель.

Следующим этапом является чтение больными фраз под сюжетными рисунками, разложением подписей к сюжетным рисункам, работа с текстами, работа с орфографическим сло­варем, с выбором из них 5—8 слов на оппозиционные звуки. (Этот этап работы длится 1,5—2 месяца.)

Очень важно проводить с больным зрительные диктанты, а затем самостоятельное письмо фраз к картинкам.

Больные с сенсорной афазией долгое время не слышат свою парафазическую речь, поэтому при составлении фраз по сюжетным картинкам им дается схема предложения (подле­жащее—сказуемое и т.д.), с акцентированием внимания на признаках существительного и глагола, что предупреждает у больных этой группы возникновение уже не литеральных, а вербальных парафазии и появление характерного для них аг-рамматизма (смешение рода, числа и лица местоимений и гла* голов).

Приведенная нами тактика преодоления акустико-гности» ческой афазии основана на двух положениях: 1) нарушение фонематического слуха заключается не только в смешении звонких и глухих фонем или других оппозиционных парных звуков. Будь это главным, то больные понимали бы речь окру­жающих, догадываясь, о чем идет речь по остальным звуковым параметрам. При акустико-гностической афазии нарушение понимания приобретает характер хаоса, искажения всех звуко­вых параметров, связанных со смыслом слова в речевом пото­ке. Больные не контролируют свою чрезвычайно парафазич-ную речь, причем, как нами обнаружено, глухие фонемы у них в основном заменяются звонкими и с таким же успехом заме­няются сонорными, смычные заменяются «щелевыми» и т.п.; 2) второе положение чрезвычайно просто: ребенок начинает Понимать речь до формирования фонематического слуха путем

М. К. Шохор-Троцкая

 

восприятия, интонаций в конкретных ситуациях и слоговой, ритмической речи прежде всего матери и других близких ему людей.

Здесь уместно, с нашей точки зрения, напомнить тезис Л.С. Выготского, что у детей недоразвитие или нарушение пер­вичных полей (участков) мозга ведет к задержке формирова­ния вторичных участков, а у взрослого человека при афазии нарушение вторичных участков мозга приводит к дисфункции первичных, а преодолению нарушений вторичных участков мозга содействует сохранность его высших, третичных «участ­ков». Что может быть выше сформированных таких сложных навыков, как чтение и письмо! Именно их мы, следуя заветам Л.С. Выготского, используем в процессе преодоления всех форм афазий.