2020-06-08
64
Выделенные микроорганизмы: Streptococcus spp a-гемолитический
Чувствительный к азитромицину, доксициклину, офлоксацину, цефазолину, цефтриаксону, ципрофлоксацину;
Умеренно-чувствительный к ампициллину;
ЭКГ: ритм синусовый, ритм синусовый, правильный. ЧСС — 78 уд./мин. Электрическая ось сердца не отклонена.
Спирография: нарушений вентиляции легких не выявлено. Исследование функции внешнего дыханияЖЕЛ в пределах нормы. Данных за нарушение бронхиальной проходимости не выявлено (ОФВ1 —106%; индекс — Тиффно 78%). Проба с сальбутамолом отрицательная.
Rtg ОГК: Полостное образование в средней доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в средней доли.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз острого абсцесса легкого проводят в зависимости от периодов его развития. Так, в первом периоде его нужно отличать от пневмонии, инфильтративного туберкулеза легких, опухоли, бронхоэктазов.
Наиболее трудно отдифференцировать от начальной стадии абсцесса легкого пневмонию. Пожалуй, лишь только томографические исследования, дающие иногда возможность рано определить абсцедирование, могут оказать здесь существенную помощь. Следует заметить, что продолжающуюся более 3—3,5 недели пневмонию можно считать подозрительной в отношении абсцедироваиия.
|
|
|
Диагноз инфильтративного туберкулеза легких можно снять путем тщательного анализа эпидемиологического анамнеза, на основании отрицательных туберкулиновых проб Манту и Пирке, учитывая отсутствие в мокроте при многократных исследованиях микобактерии туберкулеза. Кроме того, для инфильтративного туберкулеза легких не характерны высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, которые всегда сопутствуют недренируемым абсцессам легких.
При легочных опухолях, особенно с обтурацией бронха и наличием перифокальной реакции, отмечаются некоторые общие черты с начальной стадией развития абсцесса легкого, но при них, как правило, рентгенологически имеет место ателектаз соответствующей доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения. Значительную помощь в установлении диагноза может оказать бронхоскопия с прицельной биопсией ткани, обтурирующей бронх.
Для бронхоэктазов характерны анамнестические данные, сезонность клинических проявлений. Бронхография позволяет разрешить диагностические сомнения.
Во второй стадии развития острые абсцессы легкого нужно дифференцировать от распадающегося рака легкого, кавернозного туберкулеза легких, нагноившейся легочной кисты, осумкованной эмпиемы плевры.
|
|
|
Для распадающегося рака легких характерно очень тяжелое общее состояние больного, длительный период недомогания, болей в грудной клетке, сухого кашля. В крови не отмечается в отличие от аналогичных данных при остром абсцессе значительного лейкоцитоза со сдвигом влево, а имеются анемия, сильно увеличенная СОЭ. На рентгенограммах — ателектаз соответствующей части легкого, смещение средостения в больную сторону. В мокроте при цитологическом исследовании удается обнаружить атипичные клетки. Важную информацию можно получить путем бронхоскопической эндобиопсии. Все это дает возможность достаточно четко разграничить указанные заболевания.
Отдифференцировать острый абсцесс легкого от туберкулезной каверны можно лишь в процессе комплексной оценки анамнестических, клинических, эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте в значительной мере решает вопрос в пользу неспецифического абсцесса легкого. Кроме того, если для туберкулеза относительно специфичным признаком является лимфоцитоз, то при абсцессе легкого наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Наконец, рентгенодиагностика туберкулезных каверн легкого базируется на обнаружении двух главных признаков: замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, а также резкости внутренних границ стенки полости распада. Подобная рентгенологическая картина не наблюдается при абсцессе легкого.
Нагноившаяся киста, дренирующаяся в бронх, по своим клиническим проявлениям во многом напоминает абсцесс легкого. Решающей в дифференциальной диагностике этих заболеваний следует считать рентгенологическую картину. Так, для дренирующейся в бронх кисты характерны четкая округлая тень с горизонтальным уровнем жидкости, отсутствие перифокальной реакции с инфильтрацией легкого. В то время как при абсцессе легкого полость всегда обнаруживается на фоне выраженного инфильтративного процесса.
Осумкованная эмпиема редко может дать повод для дифференциальной диагностики с острым абсцессом легкого. Диагностические сомнения легко разрешаются в процессе комплексного рентгенологического исследования, а также пункции плевры и бронхографии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб: боли в груди справа, кашель с выделением гнойной мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания:пневмония); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в средней доле правого легкого; перкуторно: в средних отделах правого легкого притупление; при аускультации - дыхание жесткое, ослаблено справа,).Можно выставить предварительный диагноз основной: Абсцесс средней доли правого легкого.
Данных лабораторно-инструментального исследования: Rtg ОГК Дифференциального диагноза. Можно выставить клинический диагноз: Абсцесс средней доли правого легкого. ДН0-1
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
При абсцессах легкого проводится комплексное, интенсивное лечение, основными принципами которого явяляются:
1) санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева;
2) рациональная антибактериальная терапия (антибиотикотерапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты);
3) повышение резистентности организма;
4) дезинтоксикациднная терапия;
6) коррекция нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и других внутренних органов;
7) симптоматическая терапия.
Санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева при лечении абсцесса легкого достигается с помощью:
а) отхаркивающих средств, муколитиков;
б) неоднократных санационных фибробронхоскопий, в ходе которых трахея, бронхи, а также полость абсцесса промываются антисептиками, в них вводятся растворы протеолитических ферментов, муколитических средств, антибиотики;
|
|
|
в) постурального дренажа в сочетании с лечебной физкультурой: при правосторонней локализации гнойников рекомендуется положение больного на левом боку.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диета стол№15
Консервативное лечение:
Антибиотикотерапия:
1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
2)Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
3) Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Дезинтоксикационная трапия:
Sol. Glucosae 10%-400 ml + nsulin 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Муколитик, с целью стимуляции и улучшения отхождения мокроты:
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Профилактика дисбактериоза:
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
ЭПИКРИЗ
Больной Золоторев Григорий Иванович 60 лет, поступил в пульмонологическое отделение 31.04.2020, где ему был поставлен диагноз абсцесс средней доли правого легкого и было рекомендовано стационарное лечение. При поступлении предьявляет жалобы на: слабость, температуру и озноб. За день температура может от нормальной повыситься до 40 °С, начинает трясти при этом, а потом снова падает до нормальной. Боли в груди, справа, такие сильные, что вдохнуть толком не может. Кашель приступами, и откашливается полный рот зеленоватой жижи. Одышка.
Считает себя больным 4 недели назад, когда появился сильный кашель. Обратился поликлинику, врач сказал, что пневмония, и выписал лекарства,после приема которых были заметны улучшения.Лечился антибиотиками 10 дней, название не помнит. Повторно в поликлинику не обращался, но в рекомендациях врача нужно было сделать снимок огк, который пациент не сделал.Хуже стал себя чувствовать спустя 2 недели,связывает это с тем,что на фоне алкогольного опьянения спал на снегу,через пару дней стало плохо, все началось с поднятия температуры до 39°С.К врачу не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Состояние только ухудшалось,появились боли в груди, кашель который спустя 3 дня стал гнойным.
Из данных физикального обследования: При сравнительной перкуссии: в средних отделах правого легкого притупление, остальные отделы – без особенностей. Аускультативная картина: дыхание жесткое, ослаблено справа. Имеются сухие рассеянные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
|
|
|
Из лабораторных данных (признаки острого воспалительного процесса).
Совокупность жалоб, анамнеза и данных исследований позволили поставить диагноз и назначить медикаментозное лечение:
Диета стол№15
Консервативное лечение:
Антибиотикотерапия:
1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
2)Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
3) Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Дезинтоксикационная трапия:
Sol. Glucosae 10%-400 ml + nsulin 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Муколитик, с целью стимуляции и улучшения отхождения мокроты:
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Профилактика дисбактериоза:
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
