Данные дополнительного обследования (лабораторного и инструментального)

Сестринская история болезни

•  12 нояб. 2014 г.

•  1116 Слова

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Крым

“Евпаторийский медицинский колледж”

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)

дисциплина «Сестринское дело»

Преддипломная стажировка 3 курс

 

Выполнил студент 3-4 группы

ФИО: Акаева Зера Юнусовна

 

База практики ________________________________________________________

с «_______» 2020 г.

по «_______» 2020 г.

 

Методический руководитель ПП:

____________________________________________________________________

Оценка за ведение учебной истории болезни_______________________________

 

 

Евпатория 2020

Дата и время поступления: 29.04.2020 12:00

Дата и время выписки: Находиться под наблюдением

Отделение: Интенсивной терапии.

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: А                     

Резус-принадлежность: положительный

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): отсутствует ФИО: Борисов Александр Андреевич

Пол: мужской

Возраст: 45 лет

Постоянное место жительства: г. Саки, ул. Курортная, д.5.

Место работы (учебы), профессия или должность: Учитель

Кем направлен больной: Скорая помощь

Сестринский диагноз: 2 сторонняя пневмония

осложнения основного: отсутствует

сопутствующий: Дыхательная недостаточность, головные боли.

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)

а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует

б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует

в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)

А. сам пациент

Б. родственники

В. Соседи

Г. медперсонал

Д. медицинская документация

Субъективное обследование

Жалобы (проблемы пациента): кашель, затрудненное дыхание, учащенное дыхание.

На начало курации: лихорадка, тяжелая дыхательная недостаточность, вялость, потеря сознания, судороги

На окончание курации: Находится под наблюдением, состояние стабильное.

Анамнез болезни:

Когда и как заболел: поступил с жалобами на повышение темпера­туры тела максимально до 38,6°С в течение последних суток, с озно­бом, а также на слабость, появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого количества мокроты желто-зеленого цвета, одышку, учащенное сердцебиение, дискомфорт в правой по­ловине грудной клетки. Развитие заболевания связывает с переох­лаждением.

Как развивалось заболевание: Заболевание развивалось постепенно, с явными симптомами.

проведенные исследования и их результаты:

проведенное лечение и его эффективность

Анамнез жизни

Семейный: есть 3 детей, находится в браке.

Бытовые условия: приемлемые

Особенности питания: отсутствует

Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно). Наследственность: отсутствует

Профессиональный (профессиональная вредность): отсутствует

Перенесенные заболевания, операции, травмы: артериальная гипертония, редкие приступы стенокардии напряжения.

Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики: отсутствует.

Гемотрансфузионный анамнез: Переливания крови в прошлом не было.

Акушерско-гинекологический анамнез: —

Объективное обследование

На начало курации: Тяжелое состояние, пациент находится в коме.

На окончание курации: Пациент находится под наблюдением, состояние улучшилось, заметны симптомы нормализации общего состояния организма.

Общее состояние

Удовлетворительное

Средней тяжести

Тяжелое

Сознание

Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома

Настроение, адекватность: Пациент находится в коме.

Положение

активное

пассивное

вынужденное

Тип конституции

нормостеник

астеник

гиперстеник

нормостеник

Рост: 170см.

Вес: 70кг.

Состояние кожи и слизистых

Цвет: бледная с желтизной

Физиологическая окраска: бледная

Гиперемия: отсутствует

Бледность: присутствует

Цианоз (диффузный, акроцианоз): диффузный

Желтушность: отсутствует

Влажность: влажная кожа

Тургор: в норме

Подкожно-жировой слой выражен

Слабо, умеренно

Ожирение – ст.

Лимфатические узлы

Не пальпируются

Увеличены

Болезненные, безболезненные

Дыхательная система

Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания

Дыхание – ритм, глубина

Число дыхательных движений в покое 26 в минуту, отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области - укоро­чение перкуторного звука.

Кашель (характер): звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

Мокрота (характер, количество, примеси): слизисто-гнойная

Одышка, удушье (характер)

Экспираторная

Инспираторная

Смешанная

Другие симптомы: отсутствуют

Сердечно-сосудистая система

Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота

ЧСС: 110

Дефицит пульса: 40уд./мин.

АД

Левая рука: 110/70

Правая рука: 110/70

Отеки, локализация: Отечность в области туловища.

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит

Не изменен

Повышен

Снижен

Отсутствует

Извращение вкуса

Глотание

Нормальное

затруднено

Язык

Чистый

Обложен налетом (каким)

Рвота, характер рвотных масс: отсутствуют

Стул

Оформленный

Запор

Понос

Недержание

Примесь крови, слизи, гноя

Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации): Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень, селезен­ка не увеличены.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание

Свободное

Затруднено

Болезненно

Учащено

Цвет мочи, прозрачность, количество

Обычный

Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»

  Эндокринная система

Характер оволосения

Мужской

Женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: абдоминальный

 

Конфигурация шеи, зоб: в норме

Глазные симптомы – экзофтальм: Зрачки узкие.

Другие симптомы

Цвет кожи: Бледность.

Стрии: Отсутствует

Акромегалия: Отсутствует

Гирсутизм: Отсутствует

Гинекомастия: Отсутствует

Пастозность: Присутствует, в области туловища.

Мимика: Не изменена

Нервная система

Сон, длительность: меньше нормы, 4-6 часов

Нормальный

Беспокойный

Бессонница

Походка:

Норма

Изменена (как): сутулость

Тремор:

Есть нет

Симметричность лица

Парезы, параличи (локализация): отсутствуют

Сухожильные рефлексы

Нормальные

Патологические

Данные дополнительного обследования (лабораторного и инструментального)

ОАК: эритроциты - 4,1 млн, гемоглобин - 11,6 г%, Hct - 46%, ЦП - 0,85, лейкоциты - 18,6 тыс. (п/я - 4%, с/я - 80%), лимфоциты - 12%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, моноциты -2%), СОЭ - 46 мм/ч, СРВ - +++; рО, - 58%, рС0₂ - 34% (капил­лярная кровь).

ОАМ: удельный вес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, кон­систенция вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные клетки, БК, спирали Куршмана, крис­таллы Шарко-Лейдена, эластичные волокна не обнаружены, при окраске по Граму обнаружены грамположительные диплококки.

Оценка результатов

Борисов Александр Андреевич, находился на госпитализации в городской Сакской больнице с 29 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: двусторонняя пневмония.

Проблемы при поступлении: повышение температуры, слабость, озноб, кашель.

Оценка результатов ухода: Проведена беседа о соблюдении двигательного режима, о необходимости приема препаратов. Проведено постоянное наблюдение за состоянием больного (контроль АД, пульса, температуры тела), подготовка к диагностическим и лечебным процедурам. Оказана помощь в проведении гигиенических мероприятий.