- Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.
- При сохранённом спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носолицевую маску.
- При развитии апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию.
- Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов: сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем под-держивающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.
|
|
- При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус.
- Если диастолическое АД остается на высоком уровне (более 110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию.
- При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется больная.
- При тяжелой ПЭ и её осложненных формах показана госпитализа-ция (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня).
Показания к экстренному родоразрешению (минуты) в условиях стационара:
- кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
- острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.
Показания к срочному родоразрешению (часы):
- постоянная головная боль и зрительные проявления;
- постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
- прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
- эклампсия;
- артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
- количество тромбоцитов менее 100 × 109/л и прогрессирующее его снижение;
- нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.
Тактика родоразрешения
- Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.
- Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.
|
|
- При сроке беременности менее 32 недель - предпочтительно кесарево сечение (после проведения профилактики РДС-синдрома плода при стабильном состоянии женщины).
- После 34 недель - родоразрешение per vias naturalis при головном предлежании. Вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения.
- Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.
- Повышенная резистентность в сосудах пуповины, по данным допплерометрии, почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (более 50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС.
- Противосудорожная и антигипертензивная терапия должны проводиться на протяжении всего периода родоразрешения.
- Целевые уровни АД систолического менее 160 мм рт. ст. и диастолического менее 110 мм рт. ст.
- В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение или карбетоцин 100 мкг внутривенно. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.
- Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии).
Алгоритм ведения консерватинвых родов
При поступлении в родовой блок:
- Вызвать ответственного дежурного врача, врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога (при наличии).
- Оформить карту интенсивного наблюдения.
- Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены.
Контроль АД:
- При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час.
- При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.
- Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.
- Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия.
- Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Плацентарная недостаточность (ПН) - поликаузальный синдром, возникший как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные изменения в материнском организме, характеризующийся нарушением молекулярных, клеточных, тканевых и органных адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах.
Шифр по МКБ-10
Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00–O99)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30–O48)
O36. Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)
Поражения плода и новорождённого, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения (P00–P04)
P02. Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек. Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05–P08)
P05. Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P07. Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.
|
|
Эпидемиология
Плацентарная недостаточность одно из наиболее распространённых осложнений беременности, встречается при невынашивании в 50-77%, при преэклампсии – в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией – в 25-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, - более чем в 60% наблюдений. ПС у женщин, перенесших плацентарную недостаточность, составляет среди доношенных новорожденных 10,3%, среди недоношенных - 49%. В 60% плацентарная недостаточность приводит к задержке роста плода.
Классификация
· Виды плацентарной недостаточности по времени и механизму возникновения.
- Первичная – возникает до 16 недель беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.
- Вторичная – развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16-й недели беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.
· Виды плацентарной недостаточности по клиническому течению:
- Острая – чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах.
- Хроническая – может возникать в различные сроки беременности.
· Виды плацентарной недостаточности по состоянию компенсаторно- приспособительных реакции
- Компенсированная форма – начальные проявления патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитноприспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. Определяется: преждевременное созревание плаценты, диамическое снижение объема околоплодных вод, нормальный тип кардиотокограммы.
- Субкомпенсированная форма – характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение, что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Определяется: задержка роста плода I степени (отставание фетометрических параметров на 1-2 недели от должных для срока гестации) /
|
|
задержка роста плода II степени (отставание на 2-4 недели); гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» I степени (нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока) / гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» II степени (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока); олигогидроамнион; хроническое многоводие; сомнительный тип кардиотокограммы.
- Декомпенсированная форма - имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Определяется: задержка роста плода III степени (отставание фетометрических параметров более чем на 4 недели от должного срока гестации); гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» III степени (централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока) / гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» IV степени (критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте), нарушение маточного кровотока); абсолютное маловодие; острое многоводие; патологический / претерминальный тик кардиотокограммы.
Этиология
· Причины плацентарной недостаточности:
- Эндогенные причины – вызывают различные варианты нарушения плацентации и созревания ворсин, при которых может развиваться сосудистая и ферментативная недостаточность, что приводит к формированию первичной плацентарной недостаточности.
- Экзогенные причины – значительное число разнообразных факторов, действие которых приводит к нарушению маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения. В результате их влияния формируется чаще всего вторичная плацентарная недостаточность.
· Причины первичной плацентарной недостаточности:
- генетические факторы;
- бактериальные и вирусные инфекции;
- эндокринные факторы;
- ферментативная недостаточность децидуальной ткани.
· Причины вторичной плацентарной недостаточности: акушерские заболевания и осложнения беременности.
Факторы риска развития плацентарной недостаточности:
· социально-бытовые факторы: возраст матери более 30 и менее 18-ти лет, недостаточное питание, тяжёлый физический труд, психоэмоциональные перегрузки, наличие профессиональных вредностей, курение, употребление алкоголя и наркотиков;
· экстрагенитальные заболевания: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, лёгких, болезни системы крови, сахарный диабет;
· акушерско-гинекологические факторы:
- анамнестические (нарушение менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности, рождение недоношенных детей);
- гинекологические (аномалии половой системы, миома матки);
- акушерские и экстрагенитальные заболевания во время настоящей беременности (преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие, аномалии расположения и прикрепления плаценты, инфекции, в том числе урогенитальные, АФС, аллоиммунные цитопении);
· врождённая и наследственная патология у матери или плода;
· внешние факторы: ионизирующее излучение, физические и химические воздействия, в том числе лекарственных средств.
Клинические симптомы:
- Снижение двигательной активности плода.
- Наличие боли в проекции беременной матки / кровянистых выделений из половых путей – при острой плацентарной недостаточности.