Перитонит после кесарева сечения (3 варианта течения)

1. Ранний(инфицирование брюшной полости во время операции: хориоамнионит, длительный безводный период) на 1-2 сутки, герметичность швов сохранена.

2. Перитонит вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника при эндометрите, стойкий парез кишечника, на 3-4 сутки.

3. Акушерский перитонит вследствие неполноценности рубца на матке при его гнойном расплавлении, на 4-9 сутки.

Клиническая характеристика фаз течения перитонита

· Реактивная фаза: - характерны местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки; - рвота, возбуждение, тахикардия (до 100-120 в мин), незначительное повышение АД, тахипноэ (24-28 в мин); - повышение температуры тела в пределах 38 °С; - умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

· Токсическая фаза: - начинают превалировать признаки общей тяжелой интоксикации; - появляются заостренные черты лица, «блестящие» глаза, бледность кожных покровов, эйфория; - возрастает тахикардия (120 и выше в мин), несколько снижается АД, прогрессирует рвота застойным содержимым; - температура тела приобретает гектический характер; - отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, значительный сдвиг формулы влево; - боль приобретает разлитой характер без четкой локализации; - напряжение мышц передней брюшной стенки ослабевает.

· Терминальная фаза (полиорганной недостаточности): - при перитоните, длительностью свыше 48 часов; - прогрессирование перитонеального сепсиса со всеми его патофизиологическими и клиническими проявлениями.

 Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

1. Оценить степень тяжести общего состояния больной, определить частоту дыхания, пульса, измерить АД, температуру тела, пропальпировать живот на наличие перитонеальной симптоматики.

2. Вызвать бригаду скорой помощи и срочно госпитализировать в гинекологический стационар.

3. При наличии перитонита необходим венозный доступ и начать внутривенную инфузию кристаллоидов в объеме 10-20 мл/кг.

Сепсис и септический шок

Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию.

Органная дисфункция - острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) на ≥ 2 пункта как следствие инфекции.

Септический шок в настоящее время определяется как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения риска смерти. Септический шок - это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъема АД ср. ≥65 мм рт.ст. и с уровнем лактата >2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии. Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса «Сепсис-3».

Критерии сепсиса

• подозрение на инфекцию /или документально подтверждённая инфекция;

• органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFА).

Шкала qSOFA (quick Sequential Orgati Failure Assessment) - упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (табл. 15).

Таблица 15.

Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)

Показатель	qSOFA, баллы
Снижение АД (АД систолическое ≤ 100 мм рт ст)	1
Увеличение частоты дыхания (≥ 22 дыханий/мин)	1
Нарушение сознания (по шкале Глазго < 15)	1

Примечание: количество баллов по шкале qSOFA равно 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует экстренной эвакуации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Критерии септического шока:

· персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения возопрессоров для поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт.ст.;

· уровень лактата > 2 ммоль/л несмотря на адекватную инфузионную терапию.

При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

1. Оценить степень тяжести общего состояния больной, определить частоту дыхания, пульса, измерить АД, определить шоковый индекс Альговера, измерить температуру тела, пропальпировать живот на  наличие перитонеальной симптоматики, определить наличие патологических выделений из половых путей. Оценка по шкале qSOFA.

2. Вызвать бригаду скорой помощи и госпитализировать в гинекологический стационар.

3. При сепсисе и признаках септического шока: начать внутривенную инфузию кристаллоидов в объеме 10-20 мл/кг (препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны). При отсутствии эффекта от инфузионной терапии необходимо вводить вазопрессоры: норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин или мезатон 40-300 мкг/мин.

4. Контроль диуреза.

6. Ингаляция кислорода, перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно - сосудистой недостаточности.

Дальнейшее ведение:

1. Все пациентки с воспалительными заболеваниями женской половой сферы госпитализируются в гинекологический стационар.

2. Признаки распространенной и генерализованной форм воспаления предполагают госпитализацию в многопрофильный стационар III уровня (по возможности).

3. При признаках шока следует заранее оповестить стационар, куда эвакуируется больная.

         Пути профилактики послеродовых воспалительных заболеваний

• Диагностика и лечение у беременных инфекций мочевыводящих путей, анемии, сахарного диабета; ИППП и др. вагинальных инфекций.

• Своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод, ограничение вагинальных исследований, избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и необоснованной эпизиотомии.

• Соблюдение стерильности в операционной и родовом зале.

• В послеродовом периоде – ранняя выписка после родов (3 суток). Контроль ОАК, ОАМ, УЗИ.

 

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ