2020-06-10
12973Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Ибраимовой Севили
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.): Малахов Алексей Анатольевич
Возраст: 45 лет
Сестринский диагноз: общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
Врачебный диагноз: сахарный диабет 1 типа, средней тяжести
Сестринская история болезни.
Отделение реабилитации
Дата поступления: 27.04.2020
Время поступления: 09:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Малахов Алексей Анатольевич
2. Как обращаться к пациенту: Алексей Анатольевич
3. Дата рождения: 15.03.1975 (полных лет): 45 лет
4. Пол: муж.
5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Фрунзе, д.17 кв.27
6. Семейное положение: женат
7. Профессия: строитель
8. Образование: среднее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар: общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
2. Жалобы пациента вдень осмотра: общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание.
3. Проблемы пациента: отсутствие аппетита, нарушение комфортного состояния, потребность пить, нарушения сна, раздражительность из-за неудовлетворенной потребности спать и отдыхать, в безопасности, дефицит знаний по поводу болезни.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: считает себя больным с 5.03.2020, когда впервые на фоне стресса появилась слабость, сухость во рту, жажда, в связи, с чем к врачу не обращался, находился дома, самочувствие улучшилось.
Что провоцирует ухудшение: стрессовые ситуации.
История жизни
1.Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ветряная оспа.
2.Факторы риска для здоровья: ожирение, низкий уровень физической активности
Наследственность: не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
3.Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.
4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: нормостеническое
Состояние питания: удовлетворительное
Рост: 180 см
Вес: 87 кг
Температура тела: 36,6 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледно-розовые.Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Пастозностей и отеков нет.
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: не деформирована
Дыхательная система:
Дыхание: свободное
Число дыханий: 18/мин
Ритм: ритмичный
Кашель: отсутствует
Система органов кровообращения:
Пульс: 78 уд.в минуту.
Артериальное давление:
На левой руке: 120/80 мм рт. ст.
На правой руке: 120/80мм рт. ст.
Боль в области сердца: отсутствуют
Сердцебиение: - в норме
Головокружение: присутствует
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: влажный, покрыт белым налетом.
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: свободное
Аппетит: отсутствует
Рвота: отсутствует
Стул: оформлен
Живот: мягкий, безболезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: частое, безболезненное, около 1,5 литра.
Дизурические расстройства: не отмечались
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние:, раздражителен, тревога о своем здоровье.
Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии.
Зрение: без особенностей
Слух: без особенностей
Координация движений: не нарушена
Сон: беспокойный
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день/ 27.04.2020 | 2 день/ 28.04.2020 | 3 день/ 29.04.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Слабость, жажда, вялость, сухость во рту. | Отсутствие аппетита | Нарушение сна |
| Режим: | общий | общий | общий |
| Диета: | стол № 9 | стол № 9 | стол № 9 |
| Гигиена: | В посторонней помощи не нуждается | В посторонней помощи не нуждается | В посторонней помощи не нуждается |
| Кожные покровы: | Бледно - розовые | бледно - розовые | розовые |
| Сознание: | ясное | ясное | ясное |
| Пульс: | 70 уд. в мин. | 72уд в мин. | 72 уд. в мин |
| АД: | 130/80мм.рт.ст. | 120/80мм.рт.ст. | 130/80мм.рт.ст. |
| ЧДД: | 18в мин. | 17в мин. | 16 в мин. |
| Температура тела: | 36,6 С | 36,8 С | 36,6 С |
| Аппетит: | снижен | снижен | норма |
| Стул: | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | около 1,5 литра | около 1,2 литра | около 1 литра |
| Сон: | беспокойный | беспокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
План реабилитации пациента
ФИО: Малахов А.А.
Возраст: 45 лет.
Диагноз: Сахарный диабет 1 типа.
Цель.
Реабилитация направлена на формирование привычки к здоровому образу жизни, стабилизацию уровню глюкозы, снижение веса и улучшению функционального состояния самочувствия и физической работоспособности.
Программа включает:
| Мероприятия | Рекомендации | Кол-во | Время Проц. |
| дней | |||
| Диетотерапия | · Диета № 9. Дробный прием пищи 5-6 раз в день. Основная роль в меню отведена овощам, особенно сырым и белковым продуктам. · Минимальное употребление жирной, богатой холестерином еды. · Свести до минимума потребление продуктов содержащих легко усвояемые углеводы (сахар, конфеты, пирожные). | Ежедневно | Строго в отведенные часы |
| ЛФК | · Лечебная физическая культура включает упражнения для всех мышечных групп, средней и умеренной интенсивности, в среднем темпе, с использованием спортивного инвентаря и оборудования. Лечебную гимнастику можно проводить в музыкальном сопровождении. Занятия индивидуальны с инструктором. | ежедневно 10-12 занятий | 30 мин |
| · Занятие на тренажерах | ежедневно 8-10 Сеансов | 10 мин | |
| · Скандинавская ходьба. Темп ходьбы средний -90-100 шагов в минуту. | ч/день 5-10 занятий | 30 мин | |
| Физиотерапия | · Магнитотерапия общая, аппарат (УниСПОК) | ч/день 8 проц. | 10 мин |
| · Электрофорез 2-5%раствора натрия (калия) бромида (с катода), 2-5% раствор магния сульфата (с анода) по воротниковой методике. | ч/день 8 проц. | 10 мин | |
| · Лечебные ванны (углекислые) t-35-36С | ч/день 10 проц. | 7-15 мин | |
| · Дарсонвализация головы и воротниковой области | ежедневно 10 проц | 3-5 мин | |
| Массаж | Проводится общий массаж. Приемы осуществляют с незначительной силой и интенсивностью. | 10 сеансов | 30-40 мин |
Реабилитационные мероприятия
| дата | назначение | Дневник наблюдения |
| 27.04 | Диетотерапия | Пациент соблюдал назначенную диету №9 8.00 Завтрак: каша – 200гр, сыр – 40гр, хлеб -25гр., чай без сахара. 13.00 Обед: салат овощной – 100гр.,борщ- 250гр.,паровая котлета100 гр.хлеб – 25гр. 16.00 Полдник: фруктовое желе -100гр.,творог – 100гр., отвар шиповника – 200 мл..18.00 Ужин: салат овощной -100гр., тушенное мясо -100гр. 20.00 Второй ужин: кефир – 200 мл. Итого: 1300 ккал, 10 ХЕ |
| ЛФК | Двигательную активность пациент выполнял постепенно, которая была распределена на весь день: утром_ гигиеническая гимнастика 20 - 30мин., в первой половине дня – комплекс физических упражнений для различных мышечных групп, и, в частности, для брюшного пресса, упражнения со снарядами. Продолжительность занятий – 30- 45 мин. | |
| Физиотерапия | Для комплексного лечения СД пациент принял: магнитотерапию общую, аппаратом (Униспок) продолжительностью 10 мин.. электрофорез. Методика проведения процедуры электрофореза бромата натрия (по Вермелю): 1. ознакомится с назначением врача. 2.объяснить пациенту суть процедуры 3. Остудить и отжать прокладки. 4.придать пациенту удобное положение. 5. Осмотреть кожу и наложить электроды, предварительно положив на прокладки свинцовые пластинки. Катодную прокладку смачивают раствором натрия бромид 5%, распологая между лопатками; анодную – дистиллированной водой, на поваерхность голеней.6. зафиксировать электроды.7. Включить аппарат в сеть и медленно установить силу тока 8 -20мА. 8. включить процедурные часы. 9. По окончании процедуры выключить ток, снять электроды, спросить о самочувствии пациента. 10 сделать записи о проделанной процедуре. | |
| Массаж | Пациент прошел сеанс массажа. Общий лечебный массаж продолжительностью 30- 40 мин. Задачи массажа: нормализовать обмен веществ; улучшить трофику мышц, общее состояние и психо-эмоциональное состояние пациента. |
| дата | ||
| 28.04 | Диетотерапия | Пациент соблюдал назначенную диету №9, с 5- 6 разовым питанием. Энергетическая ценность каждого приема пищи соответствовала предшествующим энерготратам. Диета состояла из(белков: жиров: углеводов = 16%: 24%: 60%), а также суточный рацион был насыщен витаминами, микроэлементами и пищевыми волокнами. Итого 1400 ккал, 10 ХЕ. |
| ЛФК | Физическую нагрузку пациент начал выполнял со строго дозированных упражнений, с постепенным повышением нагрузки в комбинации с дыхательными упражнениями (УГГ – 30- мин). Во второй половине дня пациенту была организована дозированная лечебная ходьба. В практике тренировочного процесса пациент давал нагрузку по интервалам, хорошо регулируя дыхание. | |
| Физиотерапия | Пациенту провели процедуру дарсонвальтерапии аппаратом «Искра 1» на область головы и воротниковой зоны, для улучшения функционального состояния организма и улучшения обменных и регуляторных процессов. Время - 5мин Для Улучшения кровоснабжения и повышения обмена в тканях, пациент принял углекислые ванны t 35-36С продолжительностью – 7 - 10 мин., доводя ее к концу лечения до 12-15 мин. | |
| Массаж | Назначенный пациенту общий массаж, в комплексе с другими процедурами улучшил переферическое кровообращение, снял усталость и повысил двигательную активность пациента. Методика общего массажа: Начинают массаж с области спины, положение больного - лежа на животе. Приемы осуществляют с незначительной силой и интенсивностью, применяя поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Манипуляции осуществляют по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам. Делают массаж надплечий, воротниковой зоны. При массаже области поясничного отдела, таза и нижних конечностей по задней поверхности все приемы проводят по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам, Массаж нижних конечностей начинают с задней поверхности бедра, затем переходят на голень, стопу. Продолжают массаж на передней поверхности бедра, голени, стопы. Завершают сеанс массажем области груди и живота, чередуя его с дыхательными упражнениями. Длительность процедуры 30 - 40 мин. |
| дата | ||
| 29.04 | Диетотерапия | Пациент соблюдал назначенную диету №9, которая была правильно сбалансирована, откорректирована и направлена на поддержание нормального уровня сахара в крови. Итого 1300ккал, 9 ХЕ |
| ЛФК | Пациент в ходе занятий лечебной физкультуры соблюдал принцип чередования нагрузок на отдельные органы, системы и мышечные группы. Методика проведения ЛФК: I. И.п. – узкая стойка ноги врозь, согнуть руки перед грудью Счет 1-2 – отведение рук назад 3-4 – руки в стороны.II. И.п. – узкая стойка ноги врозь, руки на пояс Счет 1-3 – поворот туловища налево 4 – и.п. 5-7 – поворот туловища направо 8 – и.п. III. И.п. – руки на пояс Счет 1-3 – полунаклон согнувшись 4 – и.п. 5-7 – наклон назад 8 – и.п. IV. И.п. – стойка ноги врозь, руки в стороны Счет 1-4 – круговые движения руками вперед 5-8 – то же назад V. И.п. –руки на пояс Счет 1-4 – круговые движения туловищем влево 5-8 – то же вправо VI. И.п. – руки вверх Счет 1-3 – пружинящий наклон 4 – и.п. 5-7 – наклон назад 8 – и.п. VII. И.п.– о.с. Счет 1 – присед 2-3 – разгибая ноги, наклон, коснуться ладонями пола 4 – и.п. 5-7 – прогнуться, руки вверх 8 – и.п. VIII. И.п. – узкая стойка ноги врозь, руки на пояс Счет 1 – взмах левой, руки вниз 2 – и.п. 3 – 4 – то же другой 5 – выпад левой 6 – и.п. 7-8 – то же другой. Время занятия – 30 мин | |
| Физиотерапия | Для дальнейшего эффективного лечения пациенту провели электрофорез бромата натрия по Вермелю. Продолжительностью 10 мин. Магнитотерапию для уменьшения эмоционального напряжения и улучшения трофико- регенераторного эффекта. Время процедуры - 10 мин. | |
| Массаж | Назначенный общий массаж пациенту проводят Для активации обменных процессов, большое внимание уделяется разминанию крупных мышц. Тщательно прорабатывая места перехода мышц в сухожилие, апоневрозы, места прикрепления мышц к костной ткани, межмышечные пространства. Из-за плохого кровоснабжения эти участки сильнее страдают при ангиопатиях. |
Оценка результатов
МалаховАлексей Анатольевич, 45 лет, находилась в реабилитационном отделении в Евпаторийском центре реабилитации с 27 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: сахарный диабет 1 типа, средней тяжести.
Проблемы при поступлении: общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в реабилитационном отделении, пациент отмечает улучшения состояния, благодаря правильно сбалансированной, специально подобранной диете появился аппетит, снизился уровень сахара в крови. После сеансов массажа заметно уменьшилась раздражительность, нормализовался сон. Физичская активность оказала благоприятное воздействие на улучшение эмоционального настроя, улучшился обмен веществ, а также отмечает улучшение подвижности в суставах.
С пациентом были проведены беседы о необходимости прдолжении правильно организованном питании и посчете ХЕ в диетотерапии, правильно организованной физической активности.
Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса за высокий уровень подготовки медицинского персонала, индивидуальный подход к реабилитации каждого пациента и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.
Памятка пациенту с сахарным диабетом 1 типа
