2020-06-29
91
Этот раздел, а также следующий, посвященный отбору пациентов, основаны на эмпирическом опыте и материале многочисленных и подробных обсуждений, касающихся большого количества групп, которыми руководили разные терапевты в различных лечебных заведениях. Наиболее существенному рассмотрению эти идеи подвергались на сан-францисских семинарах по социальной психиатрии, и в большинстве случаев излагаемые принципы получили одобрение большинства и были подтверждены реальным клиническим опытом.
Прежде всего было установлено, что терапевту, который предполагает руководить группой, полезно посвятить по крайней мере одну длительную сессию (два часа или больше) обсуждению будущей группы – еще до того, как будут предприняты какие-либо практические шаги. Наиболее полезными, важными и относящимися к проблеме были сочтены следующие темы:
1. Обсуждаются организационные аспекты терапевтической ситуации: какими видит их терапевт, какими могут увидеть их будущие члены группы и какими видят их участники обсуждения. Ситуация «власти» разбивается на элементы, насколько возможно подробнее и мельче, с использованием «диаграммы власти». Начинается такая диаграмма с пациентов и проводится до логического завершения; таким логическим завершением могут стать президент Соединенных Штатов и общее мнение всех избирателей. Обсуждаются предполагаемые фантазии каждого индивида в каждом эшелоне, имеющие отношение к проекту. Если, например, проект опирается на спонсорскую помощь со стороны федеральных фондов, цепь подчиненности может, начинаясь от пациентов, их родственников и их врачей, включить далее терапевта, его руководителя, главу учреждения, совет директоров, министра здравоохранения и президента Соединенных Штатов. Каждому индивиду в этой цепи может быть приписан набор предположений, либо «хороших», либо «плохих» относительно терапевтического проекта. Терапевт сознательно и подсознательно овладевает этими предположениями и понимает их возможное влияние на его поведение.
Вполне понятно, что в терапевтической группе может произойти нечто такое, что потревожит любого или всех индивидов в цепи, так что могут быть затронуты не только местные, но и национальные интересы. Например, Управление по делам ветеранов в особенности восприимчиво к таким отдаленным возможностям и постоянно осознает их наличие, и каждое из таких влияний способно представлять угрозу терапевтической свободе. Следует принимать во внимание фонды, университеты и другие заинтересованные учреждения в том отношении, в каком они способны повлиять на личные планы и интересы терапевта, а также на благополучие пациентов. Группы в частной практике обычно реже подвержены подобным влияниям. Поскольку известно, что многие пациенты пишут губернатору штата или президенту Соединенных Штатов, такой анализ необходимо доводить до логического конца.
2. Обсуждаются цели терапии. Многие терапевты, которые хотят организовать группу, бывают сами удивлены тем, насколько трудно им самим сформулировать, к чему они стремятся. От чего терапевт стремится излечить пациентов, каких изменений он хочет добиться в их поведении, как он и пациенты узнают, что эти цели достигнуты, что делать, если они не достигнуты? В этой связи плохо определенные, набожные или чисто концептуальные цели подвергаются строжайшему рассмотрению в стремлении заменить их операционными формулировками. Любопытно, что медики, вопреки своей профессиональной подготовке, в этом отношении столь же чувствительны, как и терапевты немедики, и иногда необходимо притупить их сентиментальность критикой.
3. Предпринимается структурный анализ собственных мотиваций и фантазий терапевта относительно группы. Вначале терапевт, естественно, представляет свои Взрослые формулировки. От них тщательно отсекаются Родительские элементы с добавкой тех, что возникают спонтанно. Наконец, выясняются все Детские мотивации, которые осознает терапевт и которые он хочет обсудить. Рассматриваются независимые и приобретенные в результате обучения игры терапевта, обсуждаются их возможные воздействия на будущих пациентов. Так, начинающий может обладать «советующим» отношением, склонностью к игре «Почему бы тебе не… Да, но…», он мог привыкнуть к терапевтической практике в соответствии с правилами профессора К. или к групповой терапии по правилам мистера У.
4. Обсуждается отбор пациентов с особенным вниманием к скрытым отношениям, фобиям и снобизму терапевта.
Будущему терапевту нелегко спокойно вынести такое тщательное обсуждение проекта. Ситуация смягчается тем фактом, что группы еще нет, так что ничто из сказанного им не представляет свершившегося факта и все открыто для дальнейшего рассмотрения. На практике установлено, что большинство терапевтов благодарны за такое предварительное обсуждение и находят его весьма полезным в дальнейшей работе с пациентами.
Отбор пациентов
Обычное отношение к отбору сформулировано в общей форме так: «Критерии отбора Хороши». Слово «хороши» написано с прописной буквы, потому что такое предположение подразумевается и почти всегда принимается на веру; терапевты редко подвергают его сомнению. Однако тщательное рассмотрение его смысла приводит к противоположной формулировке: «Критерии отбора никогда не бывают хороши». Обычно они могут быть сведены к личным предрассудкам терапевта и в таком виде могут законно применяться, пока терапевт не приобретет уверенность, не изменит свое отношение или не узнает больше; но их лучше все-таки рассматривать как симптомы профессиональной неадекватности.
Поскольку трансакционный анализ был адекватно испытан в группах невротиков, людей с характерологическими нарушениями, перемежающихся психотиков, в группах с пациентами в пограничном состоянии, сексуальных психопатов, семейных пар, родителей встревоженных детей и умственно отсталых, можно с известной уверенностью формировать группу из пациентов, относящихся к одному из этих классов. Вдобавок оказались эффективными группы, состоящие из «случайно» подобранных представителей пяти первых классов, безотносительно к их возрасту, тяжести симптомов, психиатрическому опыту, социальному классу и степени разумности; поэтому такая смешанная группа тоже может рассматриваться как практичный проект. Метод не был достаточно обоснован в применении к острым психотикам, алкоголикам, наркоманам, заключенным и к другим более специфическим случаям, но нет никаких причин испытывать колебания при включении и таких пациентов. (Пилотные группы из представителей всех этих случаев успешно работают во многих медицинских учреждениях; метод также испытывается на «психосоматических» пациентах.)
В целом поведение пациента в группе не может быть надежно предсказано на основании его поведения в повседневной жизни или во время индивидуальных интервью. Депрессивный отсталый пациент необязательно будет в группе отсталым, а маниакальный параноик необязательно будет в группе проявлять свои мании как дестабилизирующий и трудно поддающийся контролю фактор. Единственный способ справиться с каждым конкретным случаем – это попытаться испытать его.
Трансакционный анализ особенно плодотворен при решении двух проблем, которые постоянно обсуждаются на научных встречах и в литературе.
1. Проблема «монополиста» в группе, знакомой со структурным анализом, решается с поразительной компетентностью.
2. Молчание в такой группе преобразуется из «проблемы», подлежащей решению, в доступный исследованию феномен. Вопрос не в том, что «слово благоприятствует действию», а в том, каково это действие.
Чем меньше критериев применено к отбору пациентов, тем больше может узнать терапевт. Такие критерии обычно означают только: «Я хочу только таких пациентов, которые играют в удобные для меня игры или в которые я сам хочу играть». Приглашая в группу «неудобных» пациентов, терапевт может познакомиться с новыми играми. В худшем случае критерии могут основываться на простом упрямстве.
Однако подбор группы для конкретного пациента связан с критериями, которые могут быть рационально сформулированы в структурных терминах. Чисто аналитический, Взрослый подход со стороны терапевта противопоказан, по крайней мере сначала, в случаях перемежающихся шизофреников или психотиков с предшествующей шоковой терапией. Такие пациенты могут быть помещены в группы особого типа, в которых терапевт действует преимущественно как Родитель, а не как Взрослый. Пока это единственный рациональный критерий применительно к трансакционным группам.
Начальная стадия
Ниже приводятся два примера из клинической практики, один демонстрирует начальную фазу трансакционного анализа, другой – установление социального контроля.
Доктор Кью был приглашен в качестве консультанта в госпиталь штата, в котором почти все пациенты, около тысячи человек, проходили лечение в группах. Разные терапевты использовали многочисленные подходы: моралистический, аналитический, подход, связанный с воспоминаниями, «интерактивный», «поддерживающий», «горячее сидение» и подход с ненормальными реакциями. Большинство пациентов были сексуальными психопатами, а цель заключалась в их реабилитации, чтобы появилась возможность их выписать. Одним из первых шагов, предпринятых доктором Кью, было присутствие в удобное время на занятиях в группе. Присутствовало около двадцати пациентов, ни с одним из них доктор Кью ранее не был знаком. До этого группа собиралась шесть раз, и продолжительность занятия должна была составлять один час. Первоначальной целью доктора Кью было знакомство с общей процедурой, какой следуют в данной больнице; с физической организацией; с общим отношением со стороны пациентов; с тем, что они сами думают об этом методе; таким образом доктор Кью надеялся установить, чем он может помочь. Диаграмма рассаживания показана на рисунке 15.
Рис. 15
Доктор Зет, терапевт группы, представил доктора Кью в качестве консультанта, а затем неожиданно уступил ему место, сказав, что, поскольку доктор Кью больше знает о групповой терапии, он и будет руководить встречей. Тогда доктор Кью сказал, что он находится здесь, чтобы помочь в осуществлении программы группы, и что он лучше справится с этой задачей, если будет знать, что пациенты думают об этом.
Они реагировали с энтузиазмом, некоторые члены говорили, что это лучшее, что с ними случилось, они впервые поняли, для чего живут; раньше каждый из них жил в своем маленьком замкнутом мирке и считал, что все настроены против него, а теперь они знают, что, если узнать человека получше, он может тебе понравиться и примет тебя; произносились и другие хвалебные утверждения. У пациентов были и жалобы на терапевтов группы и на процедуры, и эти жалобы также излагались с большим жаром. Доктор Кью в течение примерно двадцати минут молча слушал. Наконец мистер Первый сказал, что научился смотреть на себя и свою жизнь объективно и написал автобиографию, чтобы обдумать все это более тщательно. «Кое-что в моей биографии имеет смысл, а кое-что не имеет», – подвел он итог. Это заявление обсуждалось в общем виде еще несколько минут, после чего доктор Кью спросил мистера Первого:
– Что вы имели в виду, говоря, что что-то имеет смысл, а что-то не имеет?
– Ну, – ответил мистер Первый, – кое-что кажется прямым, а кое-что таким, каким кажется, когда ты ребенок. Когда я брал машину отца и не хотел, чтобы он это знал, я отсоединял спидометр. Это детское дело. Таким меня заставлял чувствовать себя отец. Ребенком. Даже когда я вырос.
– Я тоже так чувствовал, – сказал другой член, мистер Второй. – Даже когда сам начал зарабатывать на жизнь, но приходил домой и видел своего старика, сразу начинал чувствовать себя снова ребенком.
Присутствующие начали заполнять время последовательными оживленными раундами «Я тоже». Некоторые описывали, как им трудно чувствовать себя взрослыми в присутствии отца, который каким-то образом заставляет их чувствовать себя детьми. Некоторые, более пожилые, говорили об этом как о воспоминаниях, а у молодых ощущение было более современное и острое. Самый молодой из присутствующих, мистер Третий, которому едва исполнился двадцать один год, сменил направление разговора, заметив, что на него так действовала мать, и тут же последовало несколько «И на меня тоже».
Хотя первоначально доктор Кью на этой встрече не собирался вводить структурный анализ, ситуация оказалась слишком благоприятной, чтобы ею не воспользоваться. Он подошел к доске и начертил три отдельные окружности, как на рисунке 16а.
– Кажется, что вы говорите о трех различных вещах, – сказал доктор Кью. – Точно как эти три окружности. Одна – это ребенок, каким вы чувствуете себя дома, вторая – взрослый, каким вы хотите быть, и третья – ваши родители, которые заставляют вас чувствовать себя детьми.
– Примерно так, – согласился мистер Первый.
– Вы правы, – сказал мистер Второй. – Помню, как-то еще ребенком… – И он погрузился в длинный подробный рассказ о своем детстве. Судя по тому, как он говорит, доктор Кью заключил, что он пытается «накопать значительный материал» и что это игра «Археология», в которую группа привыкла играть под руководством доктора Зет, своего обычного терапевта. Послушав несколько минут, он прервал.
– Я буду в вашей группе только раз, – объяснил он, – поэтому лучше придерживаться темы, не вдаваясь в подробности.
– Любопытно, – сказал тогда мистер Четвертый, – что, даже когда живешь взрослой жизнью, иногда ведешь себя как ребенок.
– Это прежде всего и привело нас сюда, – сказал мистер Пятый.
– А у меня так, – сказал мистер Шестой. – Даже когда я не дома, я веду себя так, словно знаю, как они хотят, чтобы я себя вел.
После нескольких подтверждений этих двух наблюдений доктор Кью снова вмешался.
Рис. 16
– Мне кажется, что больше похоже на это, – и он начертил на доске структурную диаграмму, как на рисунке 16б. – Похоже, что вы носите с собой внутри маленького мальчика, даже когда становитесь взрослыми, и время от времени он высовывается.
– Несколько лет можно даже не ощущать, что он здесь, – с чувством сказал мистер Четвертый. – И однажды – бах! И он показался.
– И даже если родители больше не рядом с вами, – продолжал доктор Кью, – вы как будто и их носите в себе, куда бы вы ни пошли, и это имеет отношение к вашим поступкам, как уже сказал один из вас. Так что, если большой овал представляет вашу личность, верхняя окружность будет вашими матерью и отцом, которых вы носите в своем сознании, средняя окружность – это взрослый, каким вы хотите стать и каким являетесь, и нижняя окружность – маленький мальчик, который выступает, когда вы приходите домой, или вообще проявляет себя и причиняет вам неприятности. Но помните, если даже иногда вы из-за него попадаете в неприятности, в нем много хорошего, и это хорошее можно извлечь, и его приятно иметь рядом с собой, так что не называйте его «детским» и не старайтесь от него избавиться. Надо попытаться понять его, как вы хотели, чтобы вас понимали родители, когда вы сами были детьми.
– Это вполне разумно и понятно, – сказал мистер Шестой.
– Ну что ж, – сказал доктор Кью, – полагаю, наше время истекло. Думаю, я узнал, что хотел. Вы хотите что-нибудь сказать им, доктор Зет?
Доктор Зет покачал головой.
– Спасибо всем за то, что пришли, – сказал доктор Кью. – Надеюсь, мы с вами еще увидимся.
– Спасибо вам, доктор, – говорили они, выходя.
Доктор Зет и доктор Кью направились в помещение для персонала, где должна была состояться лекция доктора Кью о его подходе к групповой терапии. Вначале доктор Кью попросил доктора Зет рассказать о встрече, которая только что закончилась. После того как доктор Зет изложил общие положения, включая жалобы пациентов, доктор Кью спросил:
– Не возражаете, если я дополнительно изложу некоторые подробности?
– Вовсе нет, – ответил доктор Зет.
Доктор Кью подробней рассказал о происходившем, примерно так, как было представлено здесь. Закончив, он спросил доктора Зет:
– Точно ли я описал происходившее или вам кажется, что что-то я придумал?
– Мне кажется, что изложено точно, – сказал доктор Зет.
Первое предвиденное возражение сделал доктор А.
– Вы, должно быть, подбросили им подсознательные намеки.
– На этот случай с ними был квалифицированный наблюдатель – доктор Зет, – заметил другой работник больницы, доктор Б.
Доктор Зет покачал головой:
– Мне так не показалось.
– Они вам преподнесли на тарелочке все, что вы хотели, – заметил доктор В., читавший статью об элементарном структурном анализе.
– Не думаю, чтобы это произошло из-за подсознательных намеков, – сказал доктор Кью. – Мой опыт говорит, что, если внимательно слушать пациента или группу пациентов в течение первого часа или в любой другой час, почти неизбежно они что-нибудь скажут о двух способах мышления, двух состояниях сознания или двух формах поведения, одно из которых удивляет, тревожит другое и не одобряется им. На мой взгляд, это самое обычное и частое явление во всех психиатрических интервью с разными типами подходов. Возможно, это единственное, что у них общего. Далее, обычно пациенты называют одну из этих форм мышления или поведения детской и относятся к ней неодобрительно.
Во всяком случае, нет никакого смысла говорить о том, давал ли я им подсознательные намеки. Даже если и давал, то, по-моему, это не важно. Дело в том, что если я и делал такие намеки, то точно так же поступали и другие терапевты. На моем языке, каждый терапевт, знает он об этом или нет, учит пациентов тому, как он хочет играть с ними в групповую терапию. Следовательно, проблема заключается в том, насколько хорошо он их этому учит, и я полагаю, что мой способ дает наилучшие результаты, и не только у меня. Я сделал одно: немного ограничил их, когда они попытались поиграть со мной так, как привыкли с доктором Зет, подробно рассказывая о своих детских впечатлениях. В этом случае я определенно сказал им, чего не нужно делать, но почти не говорил о том, что нужно делать. Это получилось у них естественно.
Любопытно, что, когда доктор Кью посетил другую группу в этой больнице, слова «ребяческий», «незрелый», «играть» и «играть в игры» не раз употреблялись в течение всего занятия.
Социальный контроль
Следующий пример иллюстрирует установление социального контроля, в особенности по отношению к «семейным играм». Это отчет о девяностом занятии группы матерей с трудными детьми. Группа начала работать 21 месяц назад, когда социальный работник детского отделения психиатрической клиники большого города отобрал восемь матерей; он посчитал, что женщинам полезна групповая психотерапия. Эта женщина, работник клиники, разбиралась в психоанализе, но совсем или почти совсем не была знакома с трансакционным анализом, который в то время вообще находился в эмбриональном состоянии; не было у нее и опыта в групповой терапии. Ей не предлагались никакие критерии отбора, и терапевт без возражений или предварительных интервью принял всех пациенток, которых она ему прислала. На протяжении работы группы некоторая часть обучающихся присутствовала на занятиях в качестве наблюдателей; в их число входили четыре старших социальных работника, один социальный психолог и один практикующий терапевт. Группа регулярно собиралась за столом, и на занятиях активно использовалась доска, когда это было целесообразно.
План терапевта состоял из следующих фаз: структурный анализ, трансакционный анализ, анализ игр, социальный контроль. На девяностом занятии присутствовали четыре пациентки, которые были в группе с самого начала, и одна, начавшая посещать занятия на пятнадцать месяцев позже.
Вкратце.
1. Миссис Эсмеральда, 30 лет, побывала ранее на нескольких интервью с психоаналитиком, который являлся социальным работником, но после того как поступила в группу, индивидуальную психотерапию не проходила.
2. Миссис Гарнет, 40 лет, на протяжении всего периода проходила индивидуальное лечение у другого терапевта.
3. Миссис Лазули, 45 лет, то же самое.
4. Миссис Спайнел, 35 лет, ранее не лечилась.
5. Миссис Амбер, поступившая в группу позже других, 40 лет, то же самое.
Все пять жили с мужьями. Их дети страдали разнообразными нарушениями поведения, такими, как воинственность, изоляция, деструктивность, с такими симптомами, как бессонница, фобии и, в случае миссис Амбер, астма. На протяжении всего курса лечения никто из пациенток не встречался с терапевтом индивидуально, никто из них и не просил об индивидуальном интервью, хотя запретов на это не было.
Как и следовало ожидать, первые несколько недель прошли в игре «Родительский комитет». Однако как только женщины освоили принципы трансакционного анализа, они поняли, что, занимаясь развлечениями, зря теряют время, и сосредоточились на анализе трансакций, которые происходили в группе. Когда дома происходило что-нибудь особенное и пациентка испытывала потребность рассказать об этом в группе, они и к этому подходили трансакционно и почти не тратили времени на игру «Почему бы тебе не… Да, но…», к которой с самого начала имели большую склонность. То есть, вместо того чтобы делать необязательные и ненужные предложения, когда кто-то поднимал личную проблему, они предпочитали анализировать структурное происхождение и мотивации стимулов и реакций в ходе инцидента.
Диаграмма рассаживания этой встречи показана на рисунке 16в. Первоначальный отчет продиктован терапевтом в присутствии наблюдателя сразу после занятия. Настоящая версия сжата и избавлена от не относящегося к теме материала с целью продемонстрировать главное в этом занятии. По мнению наблюдателя, отчет точно передает происходившее, и в нем нет заметных искажений со стороны терапевта. В настоящее время группа перешла на более продвинутый уровень, но, поскольку именно это занятие обозначило достижение нескольких скромных целей, терапевт на нем был более активен, чем обычно.
Присутствуют (по часовой стрелке): Лазули, миссис Игрек (наблюдатель), Спайнел, Гарнет, Эсмеральда, Амбер, доктор Кью (терапевт).
Э с м е р а л ь д а: Меня с самой пятницы кое-что тревожит. Я купила стол, но, когда привезла его домой, была недовольна. Мне казалось, что после всего того, что я узнала здесь, могу покупать то, что хочу, а не то, что навязывает мне продавец. Взрослый знал, чего хочет, но не мог сопротивляться Ребенку продавца.
К ь ю: В этом и заключается работа продавца. Он умеет профессионально обходить Взрослого и обращаться к Ребенку покупателя. Если бы он не умел этого делать, то долго бы не проработал. Если он хорош в своем деле, то знает все способы, как добиться от Ребенка того, чего хочет.
Л а з у л и: Я стыжусь ничего не купить после того, как они затратили на меня время.
К ь ю: Что ж, как вы уже знаете, окружающие могут с выгодой для себя использовать слабость вашего Ребенка. Вы здесь многому научились, вам нужно только больше использовать эти знания в мире, а магазин – самое подходящее место для начала. Никто в этой группе ничего не должен продавать; но вы все должны уметь покупать то, что вам нужно. Вам нужно, чтобы Взрослый осуществлял контроль; нужно помнить, что продавец – хорошо подготовленный профессионал, умеющий добраться до вашего Ребенка. Но вы должны знать и свои ограничения. Если вы знаете, что ваш Взрослый способен противостоять продавцу только в течение десяти минут, тогда к концу этих десяти минут, если вы еще не приняли решение, лучше уйти из магазина, чем рисковать тем, что верх возьмет ваш Ребенок. Вы всегда можете вернуться позже. Если вы будете так поступать, то оправдаете затраты на лечение, а это очень хороший способ доказать, что лечение было полезным. Но главное в том, что вам нужно активнее пользоваться своими знаниями. Просто говорить об этом недостаточно, и мне кажется, что вы готовы начать действовать.
Э с м е р а л ь д а (первоначально застенчивая, смущающаяся женщина, которая редко говорила в группе): Моя дочь Беа впадает в депрессию, и мне кажется, это потому, что на прошлой неделе она мне сказала: «Мама, мы с Брендой заметили, что вы с папой больше не ссоритесь, и нам кажется, что что-то не так». Мне кажется, что, с тех пор как я поменяла свою игру, мы с мужем больше не играем в «Скандал». Дети ожидают, что мы будем это делать, а когда мы не делаем, они испытывают разочарование. Мне нужно как-то помочь дочери.
К ь ю: Вы хотите сказать, что ее сценарий предполагает ссорящихся родителей.
Э с м е р а л ь д а: Да, это был не очень конструктивный сценарий, но привычный, без всяких сюрпризов, и теперь, когда он перестал действовать, она не знает, что делать.
К ь ю: Как мы уже не раз замечали, когда чей-нибудь сценарий нарушается, человек испытывает смущение, депрессию и, может быть, гнев.
Э с м е р а л ь д а: Да, мне кажется, в этом все дело, и я думаю, что смогу ей помочь найти более конструктивный сценарий.
Л а з у л и: Знаете, я заметила, что мне нужно ссориться с сыном, а потом жаловаться мужу или ссориться с мужем и жаловаться сыну. Вот что мне хочется делать, когда какое-то время все идет хорошо.
К ь ю: Может, вы как-нибудь узнаете, почему вашему Ребенку нужно причинять неприятности, когда все идет хорошо. То, что вы описываете, представляет собой доступный изменениям сценарий с тремя участниками: тем, который выступает как «оно», тем, с которым он ссорится, и тем, кому он жалуется. Тот, с кем ссорятся, и тот, кому жалуются, могут меняться местами. Мне кажется, что может меняться и третий участник. Может, временами миссис Лазули исполняет роль другого участника, а не «оно». Может, она играет того, кому жалуются, или того, на кого жалуются. Иными словами, возможно, это сценарий для всей семьи, и любой член семьи может выступать в любой роли, и именно из этого состоит важная часть семейной жизни. Думаю, миссис Лазули стоит понаблюдать и проверить, так ли это.
А м б е р: Сегодня я хочу кое-что сказать вам. Мне тоже нравится ссориться. Поэтому я и ссорюсь со своей дочерью.
К ь ю (со смехом): Я рад, что вы наконец признались, что вам нравится ссориться.
А м б е р: Мне нужно ссориться, чтобы сохранить заинтересованность.
К ь ю: Примерно как миссис Лазули?
До сих пор миссис Амбер ограничивала свою деятельность в группе участием в обсуждениях и последовательно защищалась от обвинений в том, что она несговорчива и любит спорить. Особенно яростно она защищала исключительно аллергическое происхождение астмы своей дочери. К данному моменту с помощью тактичных вопросов был прояснен ход ее «ссор» с дочерью, и перед самой миссис Амбер и членами группы был представлен следующий сценарий.
Вначале ребенок становится гиперактивным. Это раздражает мать, которая бранит дочь. Когда мать достаточно раздражена, у ребенка начинается приступ астмы. Это еще больше сердит мать. Потом мать испытывает угрызения совести и извиняется перед дочерью. После того как естественным образом приступ заканчивается, заканчивается и сценарий.
К ь ю: У миссис Амбер есть несколько возможностей проверить, на самом ли деле это сценарий. Если она не будет следовать сценарию дочери и если это действительно сценарий, дочь начнет беспокоиться. Это лучший способ. Например, что произойдет с дочерью, если миссис Амбер не станет сердиться на ее гиперактивность, но справится с ней как-то по-другому.
А м б е р: Иными словами, я не должна обращать на это внимание.
Э с м е р а л ь д а: Он не это имеет в виду. Он хочет сказать: не делайте то, что требует от вас сценарий.
К ь ю: Совершенно верно. Можете не обращать внимания, можете мириться, даже подбадривать ее. Делайте то, что вам больше подходит, но только не то, чего она от вас ожидает. Еще один момент, когда вы можете поэкспериментировать: не сердитесь, когда у нее приступ астмы; и третий: не сожалейте, если рассердились, или по крайней мере не показывайте ей, что жалеете. Если это сценарий и вы его нарушили, она или впадет в депрессию, потому что не может с этим смириться, или станет настаивать на своем, станет еще активней, приступ астмы будет сильней; или, наконец, и это лучше всего, она может просто остановиться и подумать, и вот тогда вы на самом деле кое-чего достигнете.
Э с м е р а л ь д а: Но бесполезно делать это один раз, нужно по-разному делать это снова и снова, пока она не убедится, что вы не собираетесь играть с ней, как она этого хочет.
С п а й н е л: Я больше не играю в игру сына, и это действует. Вчера он подошел ко мне и сказал: «Буду играть в Долтона, преступника». Он взял пистолет и закрыл платком лицо. Вместо того чтобы скандалить, как обычно, я не обратила на него внимания, и он наконец бросил платок и ушел.
К ь ю. Отличный пример того, как работает игра. Взрослый сына миссис Спайнел говорит: «Я буду играть в Долтона», хотя Ребенок на самом деле хочет поиграть в «Скандал». А когда она отказывается играть в «Скандал», он тоже отказывается от игры.
(Говоря языком трансакционного анализа, это была совсем не та миссис Спайнел, которая год назад в отчаянии просила совета, как справиться с «преступным» сыном.)
К ь ю: Миссис Гарнет, вы сегодня ничего не говорите.
Г а р н е т: Мой муж все равно что ребенок, и до сих пор я с ним играла в это.
К ь ю: Может, даже больше. Может, временами вы провоцировали его на это. Вы должны были это делать, если это ваша общая игра. Если вы с ним играете в «Семью», вам это нужно не меньше, чем ему.
Г а р н е т: Я всегда выливала его сваренное всмятку яйцо в чашку, но потом решила, что не буду играть роль его мамы, и сказала, чтобы он сам разбил яйцо; он расстроился, а я рассердилась. В тот раз я впервые поняла, почему сержусь на него. И с тех пор все чаще и чаще отказываюсь играть в его мать, а он все больше и больше расстраивается, а я сержусь.
С п а й н е л: Кажется, вы обнаружили кое-что еще.
К ь ю: Давайте подумаем об этом. Если его сценарий нарушен, это вызовет у него депрессию, и он захочет уйти, если не найдет, чем заняться. Может, вам не следует слишком подталкивать его.
Г а р н е т: Что ж, у него есть к кому обратиться. Он уже лечился в клинике и всегда может туда вернуться.
К ь ю: Тогда у него есть другой выход, так что, вероятно, можно безопасно отказываться от игры и дальше. Знаете, эта сессия мне особенно интересна, поэтому я говорю больше чем обычно. Теперь вы знаете, что я хотел показать вам. Вы кое-что знаете о Родителе, Взрослом и Ребенке в каждой из вас, можете различить их и понимаете, в какие игры играете дома: вы видели, как играете в те же игры здесь, в группе. И, как показала нам сегодня миссис Эсмеральда, в эти игры играют целые семьи, и если кто-то прекращает играть, это расстраивает всех остальных, включая детей. Так что впервые есть толк в разговорах о ваших детях, потому что теперь мы знаем, о чем говорим, в чем заключается реальная проблема и как нам обсуждать ее таким образом, чтобы получить подлинное понимание. Как видите, это совсем другое дело, чем ваши первоначальные разговоры о детях. Помните, несколько месяцев назад я отсутствовал и вы встречались без меня; чтобы заполнить время, вы играли в «Родительский комитет», а потом решили, что это напрасная трата времени.
С п а й н е л: Знаете, я думаю, мой муж тоже захочет прийти в клинику. Это возможно?
К ь ю: Вы хотите превратить нашу группу в брачную, чтобы мужья и жены занимались вместе?
Л а з у л и: Мой муж тоже пришел бы, если это возможно.
К ь ю: Что ж, если хотите что-нибудь с этим сделать, свяжитесь с мисс (социальный работник, занимающийся приемом) и поговорите с ней.
Обсуждения после групповой встречи.
Присутствуют: миссис Игрек, наблюдатель; мистер Кью, терапевт.
И г р е к: Вы говорили больше обычного.
К ь ю: Эта встреча на самом деле меня взволновала. Это кульминация работы, занявшей двадцать один месяц. Думаю, они все многим обязаны терапевтической группе; хотя две из них проходят и индивидуальную терапию, там ориентация совсем иная.
И г р е к: Похоже, они овладели точными техническими знаниями и в определенной степени умеют их применять. На меня самое большое впечатление произвел энтузиазм, с которым они покидали занятие. Я слышала их разговор за кофе, и некоторые из них упоминали мисс (социальный работник, занимающийся приемом). Меня удивило, что и миссис Амбер пошла с ними. Я знаю, у вас были насчет нее сомнения. А миссис Лазули постоянно говорит о своих отношениях с мужем.
К ь ю: Да, с этим справиться будет трудно. До сих пор она все проделывала легко, но теперь нам придется заняться ее привычкой защищать его, и боюсь, это ее потрясет. Она играет в два типа «Семьи»: в одном я – ее отец, а в другом ее муж – маленький мальчик.
И г р е к: Меня интересует, действительно ли перемены в их поведении влияют на их детей, но тут столько переменных, что не стоит в это углубляться.
К ь ю: Пусть занимается этим кто-нибудь другой, если хочет. Для нас на данной стадии достаточно того, что говорят эти женщины.
Дальнейший прогресс
Из протокола очевидно, что эти женщины (за исключением, может быть, миссис Амбер, позже других пришедшей в группу) обладают хорошим представлением о том, что они делают во многих ситуациях и чего пытаются достичь с помощью групповой терапии. В некоторых случаях есть свидетельства социального контроля в повседневной и семейной динамике. Клинически наблюдается более редкое проявление различных фобий или даже их исчезновение, больше стремления жить в мире и ослабление проявлений симптомов с помощью контроля социальных связей (а не с помощью ухода от них). Поведенческие образцы становятся более разнообразными, у пациенток есть возможность выбора. Ранее наблюдалось неумолимое, неосознаваемое и стереотипное продвижение к бесплодному или нежелательному поведению с усилением клинических симптомов, связанных со взаимным (вместе с членами семьи) участием в играх. Теперь это продвижение можно остановить сознательным вмешательством и знанием окончательного результата таких игр: остановка возможна либо на первых же ходах, либо в дальнейшем в критические моменты, о чем свидетельствуют взаимоотношения миссис Амбер с дочерью. Со Взрослым обращаются как с мышцей, которая от упражнений становится сильней. Прогресс пациенток оправдывает такой подход. По мере продолжения лечения Взрослый все больше и больше способен контролировать Ребенка и вмешиваться не только во внешние взаимоотношения, но и в конфликт между внутренним Ребенком и внутренним Родителем. Не следует недооценивать терапевтическое воздействие успешного социального опыта на Ребенка и Взрослого. Одновременно наблюдаются социальные и симптоматические улучшения и у близких пациенток, включая детей, из-за которых они прежде всего и пришли в группу.
Даже если эти улучшения в данных обстоятельствах не кажутся поразительными, они представляют большой интерес для терапевта, потому что означают, что он достиг поставленной первоначальной цели и сделал это с предсказуемостью, точностью, разумностью и контролем; и в особенности потому, что смог делиться последними тремя качествами с пациентками на всем протяжении лечения.
На девяносто первом занятии сами пациентки, без предложения со стороны терапевта, начали переносить фокус с изучения внешних выгод (первичной, вторичной, социальной и биологической) на изучение внутренних выгод.
Г а р н е т: Я заметила вчера, что я счастлива и напеваю во время мытья ванны, и тут мне в голову пришла мысль: «А что, если моего сына убьют?» Я остановилась и спросила себя, почему я об этом подумала, и тут же поняла, что просто не могу позволить себе быть счастливой, и мне нужно все испортить. Я начала вспоминать и поняла, что делала это много раз и что в этом моя реальная проблема. Раньше я никогда этого не сознавала.
Л а з у л и: Я тоже так делаю.
Остальные члены группы присоединились к обсуждению, и таким образом внимание всей группы от предыдущих проекций и забот было перенесено на реальный интерес к их собственной индивидуальной психодинамике. Теперь игры и сценарии, как те, что представили миссис Лазули и миссис Амбер, стали видны в новом свете. Вместо того чтобы рассматриваться как социальная операция, предназначенная для извлечения максимальной внешней выгоды, они теперь могли исследоваться как попытки разрешить внутренние конфликты с внутренними выгодами, и на первый план выступили их функции как средство получения тайного сексуального удовлетворения, уверенности и защиты. (То, что обычно именуется «защитой» или «защитными операциями», обладает такими же или еще более важными функциями в предоставлении инстинктивного удовлетворения. В противном случае люди никогда не разговаривали бы друг с другом, потому что в большинстве случаев молчание является лучшей «защитой».) Знания и опыт, приобретенные этими женщинами за первые девяносто встреч, не только помогли достичь терапевтической цели, но подготовили их к дальнейшему продвижению.
Хотя «психоаналитический» групповой терапевт может испытать зуд (даже при чтении этого отчета) продолжить работу по общепринятым линиям, опыт автора свидетельствует, что на данной стадии это не самый плодотворный подход. Поэтому последующая терапия состояла в продвинутом трансакционном анализе с особенным вниманием к следующим моментам:
1. Появление в каждом случае большего количества игр, которые внешне кажутся различными, но со временем выясняется, что для каждой пациентки у них одно и то же ядро.
2. Тот факт, что игра, которая вначале осознается как случайная и редкая, оказывается используемой постоянно с одними и теми же людьми ежедневно и на протяжении всего дня.
3. Соответствие этой игры истинному долговременному сценарию во всех трех его аспектах в виде протокола, собственно сценария и адаптации.
4. Структурный анализ второго порядка (см. главу 16).
Например, тонкая игра, в которую миссис Амбер играла в группе, долго не распознавалась, но со временем стало очевидно, что она на протяжении часа играет в нее снова и снова, и остальным членам нетрудно было представить себе, какое действие эта игра оказывает на двенадцатилетнюю дочь миссис Амбер. Игра «Угол» может быть описана так: «Ну, я ответила на твой вопрос, и ты не в состоянии ничего мне сказать, ты лишилась дара речи». Она играла в нее столь многочисленными способами, что общий элемент – стремление заставить собеседника потерять дар речи – долго оставался незамеченным. Это было связано с ее эдиповым протоколом, – она и ее отец против матери или она против обоих родителей, чтобы на нее обращали больше внимания, чем на сестру. Вскоре стало возможно структурно связать эту игру с ее «Профессором», проницательным Взрослым (второго порядка) компонентом ее Ребенка. В данном случае это был иезуитский или талмудический профессор, доктор софистики и казуистики.
Уход из группы
Уход из терапевтической (или любой другой) группы зависит от прогресса в играх индивида. Из материнской группы ушло семь членов, потому что по разным причинам их игры не проходили удовлетворительно и они не могли справиться с усиливающейся тревогой. Этот феномен может быть проиллюстрирован двумя простыми примерами.
Миссис Хей была опытной клинической пациенткой и хотела, чтобы психотерапевт играл в «Психиатрию», а члены группы были бы субъектами этой игры. Терапевт, который на начальных стадиях сам не знал, что делает, отказался играть, в результате она заявила, что больше не может нанимать няньку для ребенка и поэтому уходит из группы. Больше о ней ничего не было слышно.
Миссис Вэв была ханжой, которая стремилась играть в «Какой ужас!». Психологически она была Родителем, склонным к линчеванию и избиению детей. И когда группа отказалась играть с ней, была очень недовольна.
Примечания
Физические аспекты групповой терапии не имеют отношения к настоящему обсуждению, но о них можно вкратце упомянуть. В течение последних двух лет группа матерей собиралась в небольшом помещении без стола, и трансакции, вероятно, были более прямыми, чем при прежней организации. Оптимальный размер терапевтической группы Тригант Берроу, первый представитель групповой динамической психотерапии, определил в десять человек. Сегодня большинство терапевтов предпочитает восемь участников, а некоторые сокращают это число до шести. Для группы в восемь человек длительность сессии в один час недостаточна, а в два часа – слишком велика.
На протяжении четырех лет в группу матерей входило семнадцать женщин, семь из них прекратили посещение, не достигнув никакого результата, что чуть меньше ожидавшейся пропорции.
Бах, один из наиболее проницательных и творческих авторов по вопросам групповой терапии, несколько лет назад независимо отмечал некоторые принципы, имеющие отношение к играм в групповой терапии. В частности, он подчеркивает большую роль получаемого удовлетворения, чем защитные функции того, что называет «ситуационными операциями». То, что он называет «контактными операциями», близко соответствует тому, что в данной работе называется «договоренностью».
Часть IV
