Business Insider: как проявляются симптомы коронавируса день за днем

Как убивает коронавирус? Лечащие врачи сообщают об огромном ущербе всему организму, от мозга до пальцев ног (Science, США)

Вспышка коронавируса

21.04.2020

7592182

Мередит Уодман (Meredith Wadman), Дженнифер Казин-Франкель (Jennifer Couzin-Frankel), Джослин Кайзер (Jocelyn Kaiser), Кэтрин Матасич (Catherine Matacic)

Делая недавно обход больных в отделении интенсивной терапии на 20 коек, врач Джошуа Денсон (Joshua Denson) оценил состояние двоих пациентов с судорожными припадками, нескольких с легочной недостаточностью и еще нескольких, у кого в опасном состоянии были почки. За несколько дней до этого он был вынужден прервать свой обход, чтобы вместе с коллегами попытаться реанимировать молодую женщину, у которой остановилось сердце. По словам Денсона, работающего пульмонологом и реаниматологом на медицинском факультете Тулейнского университета, у всех этих больных была одна общая черта — они заразились COVID-19.

Количество подтвержденных случаев заражения COVID-19 во всем мире перевалило за 2,2 миллиона, а число умерших превысило 150 000 человек. В этих условиях лечащие врачи и специалисты по лабораторной диагностике силятся понять, какой ущерб коронавирус наносит организму, когда проникает в него. Они понимают, что эпицентром следует считать легкие, однако вирус поражает самые разные органы, в том числе, сердце, кровеносные сосуды, почки, кишечник и головной мозг.

«Эта болезнь может поразить почти все в организме, причем с катастрофическими последствиями, — говорит кардиолог Харлан Крумхольц (Harlan Krumholz) из нью-хейвенского госпиталя, также работающий в Йельском университете и руководящий масштабной работой по сбору клинических данных о COVID-19. — Жестокость этого заболевания поражает и потрясает».

Если врачи поймут причины и ход болезни, они смогут помочь тем немногим инфицированным пациентам, у которых болезнь протекает крайне тяжело, а порой и загадочно. Может ли замеченная недавно тенденция образования тромбов привести к усугублению легкой формы болезни, сделав ее опасной для жизни? А может, причиной худших случаев является чрезмерная иммунная реакция, указывающая на то, что здесь помогут подавляющие иммунитет препараты? Чем объяснить поразительно низкий уровень содержания кислорода в крови, отмечаемый некоторыми врачами у пациентов, которые, тем не менее, не задыхаются? «Когда мы думаем о лечении, нам нужен системный подход», — говорит пульмонолог и реаниматолог Нилам Мангалмурти (Nilam Mangalmurti), работающая в госпитале Пенсильванского университета.

Ниже приводится краткое описание быстро расширяющихся представлений о том, как вирус атакует клетки по всему телу, особенно у 5% тяжелобольных пациентов. Хотя каждую неделю в научных журналах и на вебсайтах появляется более 1 000 работ о коронавирусе, четкая картина отсутствует, поскольку этот вирус ведет себя совсем не так, как другие микробы. Крупные исследования со взглядом в перспективу начинаются только сейчас, и в этих условиях ученые вынуждены черпать информацию из менее масштабных исследований, а также из историй болезни и из отчетов о клинических случаях, которые зачастую публикуются с искажениями и без предварительного просмотра коллегами. «Нам надо непредвзято думать о том, как будет развиваться это явление. Мы пока только учимся», — говорит хирург-трансплантолог Нэнси Ро (Nancy Reau), лечащая больных от COVID-19 в Медицинском центре Университета Раша в Чикаго.

Инфекция начинается

Когда инфицированный человек капельным путем передает вирус другому человеку, который его вдыхает, SARS-CoV-2 попадает в носоглотку. Он находит теплый прием в слизистой оболочке носа, о чем в черновике своей работы рассказывают ученые из Института Сенгера и других исследовательских учреждений. Они обнаружили, что находящиеся там клетки имеют много рецепторов под названием ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент 2). ACE2, который обычно помогает регулировать кровяное давление, присутствует в уязвимых для инфекции тканях, потому что вирусу такой рецептор необходим для проникновения внутрь клетки. Оказавшись внутри, вирус берет под контроль клеточные механизмы, воспроизводя с их помощью многочисленные копии себя самого и проникая в новые клетки.

По мере размножения коронавируса инфицированный человек распространяет его в больших количествах, особенно в первую неделю после заражения. В это время симптомы могут отсутствовать. Либо же у новой жертвы вируса появляется высокая температура, сухой кашель, боль в горле, он теряет обоняние и вкус, у него появляется головная боль и ломота в теле.

Если на этом начальном этапе иммунная система не победит SARS-CoV-2, вирус спускается вниз в трахею и поражает легкие. Там он может стать источником смертельной опасности. Более тонкие и удаленные ветви респираторного легочного древа заканчиваются крошечными воздушными мешочками под названием альвеолы. У каждой легочной альвеолы есть покров из одного слоя клеток, у которых тоже имеется множество рецепторов АСЕ2.

Обычно кислород через легочные альвеолы попадает в капилляры, крошечные кровеносные сосуды, находящиеся за воздушными мешками. По ним кислород разносится по всему организму. Но когда иммунная система ведет сражение с захватчиком, это сражение само по себе препятствует нормальному снабжению тела кислородом. Находящиеся на переднем крае белые кровяные тельца лейкоциты выделяют воспалительные молекулы хемокины, которые в свою очередь привлекают иммунные клетки к очагу воспаления, и те убивают инфицированные вирусом клетки, оставляя после себя гной (это смесь жидкости и мертвых клеток). Такова основная патология пневмонии с соответствующими симптомами, такими как кашель, высокая температура и быстрое, неглубокое дыхание. Некоторые заболевшие COVID-19 выздоравливают, получив лишь незначительную помощь в виде вдыхаемого через назальные канюли кислорода.

У других же состояние ухудшается, порой совершенно неожиданно. У них возникает синдром острой дыхательной недостаточности. Содержание кислорода в крови резко падает, и таким пациентам становится все труднее дышать. Рентгеновские снимки и томография показывают, что легкие у них пронизаны белыми помутнениями там, где должно быть черное пространство, то есть, воздух. Обычно таким пациентам ставят аппарат искусственной вентиляции легких. Многие умирают. Вскрытие показывает, что легочные альвеолы у них заполнены жидкостью, лейкоцитами, слизью и остатками разрушенных легочных клеток.

Некоторые врачи подозревают, что причиной такого ухудшения состояния у многих тяжелобольных пациентов является катастрофическая чрезмерная реакция иммунной системы, известная как гиперцитокинемия (цитокиновая буря). Она возникает и при других вирусных инфекциях. Цитокины это химические сигнальные молекулы, которые управляют здоровой иммунной реакцией. Но при цитокиновой буре содержание некоторых цитокинов намного превосходит необходимый уровень, и иммунные клетки начинают атаковать здоровые ткани. Кровеносные сосуды начинают протекать, кровяное давление падает, образуются тромбы, и в результате могут отказать жизненно важные органы человеческого организма.

Некоторые исследования показывают, что в крови у госпитализированных больных с COVID-19 повышенное содержание этих вызывающих воспаление цитокинов. «На самом деле, заболеваемость и смертность от этой болезни наверняка вызвана несоразмерной воспалительной реакцией на вирус», — говорит пульмонолог Джейми Гарфилд (Jamie Garfield), занимающийся лечением больных COVID-19 в госпитале Темпльского университета.

Но других это не убеждает. «Похоже, многие быстро решили связать COVID-19 с этим гипервоспалительным состоянием. Но я не вижу убедительных данных, подтверждающих такую связь», — говорит пульмонолог и реаниматолог Джозеф Левитт (Joseph Levitt), работающий на медицинском факультете Стэнфордского университета.

Его беспокоит то, что попытки ослабить цитокиновую реакцию могут дать обратный результат. Сейчас на больных COVID-19 проводятся клинические испытания препаратов, нацеленных на определенные цитокины. Однако у Левитта есть опасения, что данные препараты могут подавить иммунную реакцию, которая нужна организму для борьбы против вируса. «Есть вполне реальная опасность, что мы допустим дополнительную репликацию вируса», — говорит он.

Между тем, некоторые ученые обращают внимание совсем на другие органы, которые, по их словам, способствуют быстрому ухудшению состояния у ряда пациентов. Это сердце и кровеносные сосуды.

Удар по сердцу

В итальянской Брешии 53-летняя женщина попала в реанимацию местной больницы с классическими симптомами инфаркта. На инфаркт указывала ЭКГ и высокое содержание в крови веществ, говорящих о повреждении миокарда. Дальнейшие анализы показали увеличение сердца и повреждения на нем. А левый желудочек, который обычно является главным генератором сердца, был настолько слаб, что перекачивал крови в три раза меньше нормы. Но когда врачи ввели красящее вещество в коронарные артерии, чтобы найти место закупорки, указывающее на инфаркт, они ничего не обнаружили. Провели еще один анализ, и причина стала ясна: у женщины был COVID-19.

Как вирус атакует сердце и кровеносные сосуды — это остается загадкой; но многие ученые и врачи в своих отчетах показывают, что такое случается часто. 25 марта в журнале JAMA Cardiology была опубликована статья, указывающая на то, что почти у 20% из 416 пациентов, лечившихся в Ухане от COVID-19, были найдены признаки повреждения миокарда. В другом исследовании говорится, что у 44% из 138 госпитализированных пациентов была аритмия.

Похоже, что повреждения распространяются и на кровь. Среди 184 заболевших COVID-19 в Голландии, которых положили в реанимацию, у 38% была ненормальная сворачиваемость крови, а почти у каждого третьего уже были тромбы, о чем говорится в работе, опубликованной 10 апреля в издании «Исследования тромбоза». Эти кровяные сгустки могут распадаться и оседать в легких, блокируя жизненно важные артерии. Такое состояние называют легочной эмболией, и она убивает больных COVID-19. Тромбы из артерий могут также попадать в головной мозг, вызывая инсульт. По словам специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям Бенхуда Бикдели (Behnood Bikdeli), работающего в Медицинском центре Колумбийского университета, у многих пациентов существенно повышается содержание D-димера, являющегося маркером тромбообразования.

«Чем больше мы изучаем этот вопрос, тем яснее становится, что тромбы в крови существенно влияют на тяжесть заболевания и смертность от COVID-19», — говорит Бикдели.

КОНТЕКСТ