Предоперационный период: обследование и подготовка больного к операции

 

       Предоперационным называется период с момента поступления больного в хирургическое отделение для производства операции до момента её выполнения. Предоперационный период делится на диагностический, во время которого уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, показания к операции, и период предоперационной подготовки.

       Общей задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасности операции. Поэтому в плане предоперационной подготовки больного необходимо предусмотреть следующее:

поставить диагноз и уточнить показания, выявить противопоказания к операции, определить метод оперативного вмешательства и выбрать способ обезболивания;

выявить имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания;

определить состояние и степень неполноценности функций органов и систем больного;

создать функциональные резервы органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного (профилактика витаминной недостаточности, приём БАВ);

провести мероприятия, уменьшающие опасность инфекции - хороший сон накануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритьё операционного поля, ограничения в приёме пищи в день операции, очищение ЖКТ в день, предшествующий операции и др.).

провести лечебные мероприятия, улучшающие нарушенные функции органов, систем больного, излечивающие сопутствующие заболевания, осложнения и пр.:

нервная система – борьба с болью и нарушениями сна, особенно травмирующими нервную систему (назначение болеутоляющих, препаратов брома, транквилизаторов, снотворных), максимальная деонтология в отношениях с больным;

  сердечно-сосудистая система – ликвидация явлений анемии, улучшение состава крови, активизация кроветворных органов (назначение препаратов железа, в том числе гемостимулина, витамина В₁₂, непосредственно перед операцией – переливание крови и др.);

органы дыхания – ликвидация острых и обострений хронических бронхитов, излечение воспалительных процессов верхних дыхательных путей и околоносовых пазух (ринита, синусита и др.), обеспечение нормального, глубокого дыхания (учить больного правильно дышать, откашливаться и т.д.);

желудочно-кишечный тракт – санация полости рта, за 6 часов до операции полное прекращение приёма пищи, очистка ЖКТ от газов и каловых масс клизмой, зондовое промывание желудка, ликвидация глистной инвазии;

печень – создание значительных запасов гликогена в печени за счёт усиленного парентерального питания в период предоперационной подготовки (в/в трансфузии глюкозы с витамином С, метионин, витамин В₁₂);

почки – тщательное исследование функции почек в предвидении больших жидкостных нагрузок вовремя и после операции;

кожа – лечение кожных заболеваний (экземы, фурункулёза, пиодермии, гнойничковой сыпи, ссадин, царапин и др.), лечение «дремлющей» инфекции, накануне операции – проведение гигиенической ванны со сменой белья, непосредственно перед операцией - обширное бритьё операционного поля;

иммунные реакции – переливание крови увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов в 6-8 раз;

обменные процессы – нормализация белкового состава сыворотки крови и водно-электролитного обмена (повторные переливания крови, введение плазмы, сыворотки, кровезаменителей, соответствующая диета); снижение массы тела у больных ожирением (разгрузочные дни, гипокалорийные диеты); снижение уровня сахара в крови у больных диабетом;

плановые операции не следует назначать в период менструаций.

Каждый больной, которому должна быть произведена операция, подвергается предоперационному обследованию. При плановых вмешательствах для такого обследования имеется достаточное время, при неотложных приходится ограничиваться проведением минимума важнейших диагностических мероприятий (в первую очередь тщательно собранный анамнез и пальпаторное обследование больного).

Тщательное предварительное обследование больного перед плановой операцией, кроме диагностической цели, должно также создать у врача впечатление об общем состоянии больного. На основании результатов такого предварительного обследования определяется степень развития какого-либо заболевания, a тем самым и степень риска предстоящей операции. Результаты предварительного обследования могут служить для оценки операционного риска, дают ценную информацию, помогающую еще более точному подходу к определению показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству.

При ранней диагностике все исследования должны быть направлены на выявление сопутствующих заболеваний и расстройств обмена веществ, которые могут оказать свое влияние нa операционный риск. Все необходимые данные могут быть получены при собирании анамнеза, физикальном, биохимическом и клиническом лабораторных исследованиях.

Точный анамнез. При собирании анамнеза особое вниманием следует уделить склонности к кровотечениям, аллергиям, болезням, протекающим приступообразно, сахарному диабету, реакциям на прием различных лекарств и т. д.

Данные клинического обследования. Всегда оказывается недостаточным исследование больного только в определенном на правлении, касающемся предположительного диагноза (например, исследование области живота). Должно быть проведено» полное обследование по заранее разработанной схеме, охватывающей весь организм.

Биохимические и клинические лабораторные исследования. Эти исследования должны складываться из диагностических стандартов и специальных дополнительных исследований, которые обосновываются диагнозом, объемом ожидаемого оперативного вмешательства, а также данными общего осмотра и результатами. сбора анамнеза.

Для малых оперативных вмешательств (грыжи и т. д.) следовало бы рекомендовать рентгенографию грудной клетки, особенно у больных старше 40 лет, исследование мочи (белок, сахар, осадок), анализ крови (группа, гемоглобин, гематокрит,. число лейкоцитов, СОЭ).

Для «средних» вмешательств (например, холецистактомии и; т. д.) следует проверить дополнительно: ферменты печени (трансаминаза, липаза, щелочная фосфатаза, ионограмма, КЩС, мочевина или креатинин, билирубин, концентрация альбуминов, состояние свертывающей системы). Для более крупных вмешательств и у больных пожилого возраста необходимы' дальнейшие исследования (например, перед операциями), исследование функционального состояния легких. Диагностика должна выявить наличие или отсутствие расстройств питания, особенно у больных с опухолями, у больных с большой потерей массы тела, при операциях на толстой кишке или прямой кишке по поводу язвенного колита или других заболеваний.

Во время операции выясняется, что больному требуется (возместить операционную кровопотерю и потерю жидкости. Эта терапия должна быть продолжена и после окончания оперативного вмешательства.

Обычно при средних и больших оперативных вмешательствах удается ограничиться внутривенными вливаниями. Поэтому считается целесообразным переливать больному неэлектролитные растворы и использовать открытый сосуд как «путь» для внутривенного введения достаточного количества необходимых медикаментов (например, мышечных релаксантов), а с  другой стороны, для восполнения потерь жидкостей во время оперативного вмешательства (например, при скоплении жидкости  в брюшной полости или просто при открытой брюшной полости).

Кровопотеря

При кровопотерях менее 500 мл (до 1000 мл) у взрослых  больных объем крови может быть пополнен плазмозаменителями. При массивных кровопотерях переливания крови избежать не удается.

У больных пожилого возраста и детей заместительная терапия должна проводиться уже на операционном столе и в достаточном количестве. Скорость замещения жидкости или крови должна определяться скоростью кровопотери.

Динамический контроль за параметрами кровообращения (артериальное давление, частота пульса, кровоснабжение конечностей) определяет скорость замещения и указывает, достаточна или недостаточна эта замена.