Инфаркт миокарда (ИМ) - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.
Этиология. Непосредственной причиной ИМ чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.
Патогенез. Некроз участка сердечной мышцы при ИМ всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки.
Диагноз ОИМ ставится на основании наличия соответствующих данных:а) клинической картины; б) характерных изменений ЭКГ.
Клиническая картина
1. Локализация боли – область сердца, за грудиной, реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. Иногда она отмечается в нижней части грудины, надчревной области.
2. Иррадиация - в левую руку, плечо, реже лопатку, обе руки, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, живот.
3. Характер - интенсивная, давящая, жгучая боль.
4. Продолжительность -более 10 мин, несколько часов или суток.
5. Интенсивность - в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными.
6. Эффективность - нитроглицерин боль не купирует.
7. Поведение больного - возбуждение, двигательное беспокойство.
Вспомогательное диагностическое значение имеют:
1. Гипергидроз;
2. резкая общая слабость;
3. бледность кожных покровов;
4. признаки острой сердечной недостаточности, акроцианоз;
5. нарушение ритма – аритмии.
Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.
Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда
Вопрос | Примечание |
1. Когда начался приступ? | 1. Желательно определить как можно точнее. |
2. Сколько времени длится приступ? | 2. Менее 15, 15-20 или более 20 мин. |
3. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? | 3. Был ли хотя бы кратковременный эффект? |
4. Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? | 4. При коронарогенном приступе не зависит. |
5. Были ли аналогичные приступы в прошлом? | 5. Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами. |
6. Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? | 6. Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда. |
7. Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей? | 7. По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения. |
Электрокардиографические критерии - изменения, служащие признаками:
- повреждения | - дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз); |
- крупноочагового или трансмурального инфаркта | - появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; |
- мелкоочагового инфаркта | - появление отрицательного симметричного зубца T; |
Примечания: 1. Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). 2. Наибольшей достоверностью обладают ЭКГ данные в динамике, поэтому ЭКГ при любой возможности должны сравниваться с предыдущими. |
При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6).
При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).
При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднее -базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений - высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица 3).
Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.