1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
3. Возраст___________(полных лет, для детей: до 1 года – месяц, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)________________________________
________________________________________________________________________________
(записать адрес, указав для иногородних – область, район)
________________________________________________________________________________
(населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, должность _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения; для инвалидов – род и группа инвалидности, _______________________________________________________________________________________________________________________
инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть))
6. Группа крови ________________________Резус-принадлежность______________________
7. Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ________________________
________________________________________________________________________________
|
|
8. Кем направлен пациент _________________________________________________________
9. Направлен в стационар: по экстренным показаниям, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
10. Диагноз направившего учреждения ______________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Диагноз при поступлении_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
13. Отделение ____________________________________палата__________________________
14. Переведён в отделение ________________________________________________________
15. Диагноз клинический __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Сестринский диагноз (основной)________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Код |
17. Сбор данных о заболевании:
17.1. В течение какого времени считает себя больным__________________________________
________________________________________________________________________________
17.2. Какие факторы, способствовали возникновению заболевания ______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17.3. Течение заболевания_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии)
17.3. Жалобы в настоящий момент _________________________________________________
________________________________________________________________________________
18. Сбор данных о жизни:
|
|
________________________________________________________________________________
(место рождения, каким ребенком по счету родился, в срок, в полной (неполной) семье)
18.1.Перенесённые заболевания и операции__________________________________________
________________________________________________________________________________
(инфекции, в т.ч. туберкулёз, венерические заболевания, оперативные вмешательства)
18.2.Наследственность____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр)
18.2. Привычные интоксикации:
- Табакокурение: нет, периодически, да: не более 2 штук в день, не более 10, 20 и более (подчеркнуть)
- Алкоголь: нет, периодически, да: 1 раз в неделю, каждый день (подчеркнуть)
- Наркотики: нет, периодически, да (подчеркнуть)
- Лекарства:нет, периодически, да (подчеркнуть)
18.3. Эпидемиологический анамнез_________________________________________________
________________________________________________________________________________
(гемотрансфузия, инъекции, выезд за пределы места проживания, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)
18.4. Социальный статус:
- Семейное положение: женат (не замужем), не женат (не замужем), разведен(а), вдовец(а).
Дети: нет, есть: 1 ребенок, 2 ребенка, 3 и более (подчеркнуть)
- Уровень образования:высшее профессиональное, среднее профессиональное, общее
среднее, основное среднее (подчеркнуть)
- Оценка уровня дохода: высокая, средняя, низкая (подчеркнуть)
- Жилищные условия: квартира, дом, пансионат, съемная квартира (подчеркнуть). Степень благоустройства: да, нет (подчеркнуть).
18.5. Способность к удовлетворению физиологических потребностей (сохранена, частично сохранена, отсутствует):
- слух: сохранен, тугоухость, глухость (подчеркнуть)
- зрение: нормальное, ухудшение (близорукость, дальнозоркость, заболевание), потеря
(врожденное, в результате заболевания, травмы) (подчеркнуть)
- память: сохранена, нарушена (подчеркнуть)
- аппетит: повышенный, нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть)
- сон: нормальный, бессонница, повышенная сонливость, парасомния(подчеркнуть)
- стул: 1 раз вдень, запор, диарея, недержание кала (подчеркнуть)
- мочеиспускание: нормальное, недержание, задержка, энурез(подчеркнуть)
18.6. Способность к самообслуживанию (сохранена, частично сохранена, отсутствует):
- общая подвижность: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)
- подвижность в кровати: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)
- способность питаться: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)
- готовить пищу: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)
- мыть руки, лицо чистить зубы: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)
- принимать душ, ванну: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)
- способность пользоваться туалетом: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)
18.7. Отношения в семье: гармоничные, неустойчивые, конфликтные (подчеркнуть)
- поддержка больного родственниками: есть, нет (подчеркнуть)
Объективное обследование
19. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)
20. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
21. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
22. Телосложение_________________________________________________________________
23. Рост ____________ см 24. Вес ________________кг
25. Температура _________________________________________________________________
26..Состояние кожи и слизистых оболочек:
-цвет __________________________________________________________________________
-тургор кожи____________________________________________________________________
-влажность______________________________________________________________________
-отёки _________________________________________________________________________
-дефекты_______________________________________________________________________
(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)
|
|
27. Костно-мышечная система _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
28. Дыхательная система:
-изменение голоса (да, нет)_____________ -ЧДД ____________________________________
-характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, неритмичное (подчеркнуть)
-характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)
-кашель________________________________________________________________________
-наличие и характер мокроты______________________________________________________
(гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах)
29. Сердечно-сосудистая система:
-пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)_______________________
________________________________________________________________________________
- АД (левая рука)_____________________ - АД (правая рука) __________________________
30. Система органов пищеварения:
-ротовая полость: съемные зубы, протезы: да, нет язык: обложен, чистый
глотание: сохранено, частично сохранено (подчеркнуть)
-живот:_________________________________________________________________________
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)
- характер стула:_________________________________________________________________
(ежедневный, оформлен, запор, диарея, недержание, примеси: слизь, кровь, гной)
31. Мочевыделительная система:
- характер мочеиспускания: свободное, затрудненное, болезненное, учащённое
- частота мочеиспускания: день________ ночь______ суточный диурез: ____________ мл.
-цвет мочи: обычный, изменён _____________________________________________________
прозрачность: да, нет (подчеркнуть)
32. Эндокринная система: щитовидная железа увеличена, не увеличена
33.Нервная система:
- психическое состояние:__________________________________________________________
(спокойствие, повышенная впечатлительность, мнительность, тревожность)
- неврологические расстройства: тремор: да, нет нарушение походки: да, нет
парезы, параличи: да, нет
- оценка степени угнетения сознания ________________________________________________
34. Карта сестринской помощи
Дата | Проблемы пациента | Характер сестринских вмешательств* | Результат** |
|
|
*
Зависимые вмешательства | Независимые вмешательства | Взаимозависимые вмешательства |
З | Н | ВЗ |
**
Проблема решена | Проблема частично решена | Проблема не решена |
Р | ЧР | НР |