Глава 11. Основы реабилитации в педиатрии

 

11.1. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ

Реабилитация больного ребенка - тяжелый и сложный процесс, поскольку сфера его психики и моторики находится в постоянном динамическом развитии. Проблема осложняется, когда нарушения носят врожденный характер, поскольку в этих случаях психомоторное развитие не может протекать нормально из-за того, что формирование дефекта опережает формирование правильных навыков. В связи с этим эффективный процесс двигательного восстановления должен основываться на знании физиологического двигательного развития ребенка. Это развитие - непрерывный процесс, протекающий с непостоянной интенсивностью. «Развитие происходит в соответствии с определенными правилами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и является подготовкой к последующей фазе» (Е. Юрлок).

Задача медико-психологической реабилитации - создание равновесия в психике и поведении ребенка, отвечающего норме, т.е. поведения, адекватного возрасту и среде, в которой он живет. Конечная цель - включение и интегрирование поведения ребенка в соответствии и с требованиями нормальной жизни.

Данные усилия направлены именно на создание системы методов и средств восстановления с учетом всей сложности нарушений поведения детей, которые вместе с тем доступны для осуществления в обычных условиях при наличии руководящей помощи со стороны педагогов и врачей.

Отклонения в поведении детей обусловлены очень многими условиями и факторами. Чаще всего они сводятся к отклонениям в здоровье, социальным и педагогическим неблагополучиям, которые вызывают разнообразные отклонения от нормы. Каждое из этих неблагополучий становится причиной широкой гаммы разнообразных нарушений, зависящих от возрастных и индивидуальных особенностей детей (Поляев Б.А., Лайшева О.А.).

11.1.1. ПРЕДПОСЫЛКИ И СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ

Причины, вызывающие большие или меньшие отклонения в поведении ребенка, в результате которых возникает необходимость проведения реабилитации, довольно сложны и разнообразны. К некоторым из них можно отнести следующие.

— Медико-биологические причины, которые могут спровоцировать нарушения психики и отклонения в поведении ребенка, можно распределить на три группы:

■ наследственные;

■ врожденные;

■ возникшие в период индивидуальной жизни.

— Социально-экономические причины. Большая часть из них - неполноценное и недостаточное питание, алкоголизм, профессиональные заболевания.

— Психологические предпосылки. В каждый период развития ребенка на основе природных предпосылок и в силу воспитательного воздействия формируются некоторые психические качества, которые находят выражение в его различных поступках.

— Педагогические предпосылки. Важно отметить, что от условий жизни и воспитания детей в раннем и более старшем возрасте в очень большой степени зависит не только физическое, но и психическое здоровье в зрелом возрасте.

Средства реабилитации, применяемые к больному ребенку, представляют собой факторы не только терапевтического, но и воспитательного воздействия, что нередко бывает значительно шире и многообразнее тех или иных конкретных лечебных задач.

Средства медико-психологической реабилитации могут быть представлены следующим образом:

— рациональный распорядок жизни ребенка, т.е. распорядок дня (двигательный режим);

— организация подходящих занятий (адаптированных к ребенку) и игр (например, подвижные игры, элементы спорта, компьютерные игры и др.);

— бережное отношение к больному ребенку: врач-ребенок, родители-ребенок-врач (элементы психотерапии, комнаты психологической разгрузки, расслабляющие упражнения или приемы массажа), тесная связь с родителями, школой и др.;

— устранение вредных для больного ребенка влияний.

Практическое применение реабилитационных мероприятий в педиатрии требует знаний:

— особенностей их использования в различных возрастных группах;

— характера имеющегося у больного ребенка патологического процесса, его стадий, особенностей;

— индивидуальных и возрастных особенностей течения болезни или травмы;

— психологических особенностей ребенка.

Наиболее важный раздел в детской реабилитологии - изучение клинико-физиологических обоснований влияния различных средств реабилитации на организм ребенка или механизма их лечебного действия. На основе этих теоретических представлений врач (методист ЛФК) может решить вопрос о показаниях к назначению средств восстановительного лечения (например, ЛФК, массажа и др.), сформулировать цель и задачи такого назначения.

11.1.2. ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Лечебное и воспитательное воздействие адекватных возрасту и характеру заболевания средств реабилитации возможно лишь при соблюдении ряда дидактических принципов.

— Принцип систематичности заключается в непрерывности, планомерности использования любых средств реабилитации во всех возможных формах и в течение лечебного курса и обеспечивается регулярностью проведения занятий. Благодаря этому физиологические сдвиги, происходящие в организме ребенка под влиянием реабилитационных мероприятий, а также компенсаторные приспособительные реакции закрепляются.

— Принцип от простого к сложному подразумевает постепенное повышение требований, предъявляемых к детскому организму. Это касается как конкретных лечебных, так и воспитательных задач.

Следует помнить, что адаптация у различных детей протекает с различной скоростью; следовательно, повышение нагрузок и изменение характера упражнений должны происходить с соблюдением еще одного важного принципа - индивидуального подхода к каждому ребенку. Такая индивидуализация учитывает особенности развития больного, степень отставания или опережения физиологических возрастных показателей двигательных умений, особенности течения заболевания и др. Принцип доступности. Все средства реабилитации, используемые в лечении данного ребенка или группы больных детей, должны быть доступны как по своей структуре, так и по уровню, например, физической и эмоциональной нагрузки. Принцип учета возрастного развития движений. Подбор средств связан с возрастными особенностями двигательной сферы. В частности, он связан со степенью развития как основных движений ребенка (ходьбы, бега, прыжков, лазания и др.), так и двигательных навыков.

 

Принцип сочетания общего и специального воздействия. Этот принцип особенно важен в детском возрасте, так как общеразвивающие упражнения, подбираемые в соответствии с возрастными способностями ребенка и регламентированным режимом двигательной активности, позволяют поддержать оптимальный уровень работы физиологических систем. Принцип чередования, или рассеянной мышечной нагрузки, важен для предупреждения утомления у детей и снижения эффекта физических упражнений. Он предусматривает такое сочетание средств ЛФК, чтобы работа мышц, осуществляющих движение или позную реакцию, сменялась работой других мышц, оставляя возможность для восстановительных процессов.

Принцип сознательности и активности. Для усиления действия реабилитационных мероприятий, повышения психотерапевтического эффекта, а также для решения лечебно-воспитательных задач необходимо сознательное, активное участие ребенка в занятиях.

11.1.3. ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Большинство педиатров выделяют три основных этапа в реабилитационной помощи ребенку:

— больничный, в условиях специализированного отделения или стационара;

— послебольничный, который может осуществляться в реабилитационном отделении больницы, восстановительном центре, местном санатории или в домашних условиях;

— адаптационный, восстановительный, амбулаторно-поликлинический этап, который может проходить в коллективе детского сада, школы, дома под наблюдением врача поликлиники в тесном контакте с родителями, воспитателями, педагогами для обеспечения единства тактики, сохранения достигнутых результатов и улучшения параметров здоровья по мере роста ребенка.

Средства реабилитации

— На первом этапе своевременное включение массажа, физических упражнений, методов физиотерапии повышает эффективность медикаментозной терапии, способствует ускорению разрешения воспалительных изменений, улучшению крово-, лимфообразования, оксигенации тканей, регенераторных процессов, более быстрому восстановлению функции пораженных органов.

— Второй этап способствует нормализации функций пораженного органа, обменных процессов, иммунологической реактивности, психоэмоциональной сферы, физической работоспособности, которая является интегральным показателем аэробной деятельности организма. В условиях санатория возможны:

■ осуществление функциональной реабилитации с использованием рационального двигательного режима, питания, ЛФК и массажа, электро-, бальнео-, теплолечения, психотерапии, учебно-воспитательных мероприятий в соответствии с возрастом;

■ подготовка к возвращению в обычный режим детского коллектива здоровых сверстников.

— На третьем этапе ведущую роль играют физические упражнения тренирующего характера, закаливание организма с использованием естественных физических факторов: солнца, воздуха, воды, рационального питания, режима дня; широко используют различные виды спорта и спортивных игр.

11.2. ОСНОВЫ КОНДУКТИВНОЙ ПЕДАГОГИКИ

В работе с детьми медицинская реабилитация тесно связана с педагогическими мероприятиями (например, воспитание навыков самообслуживания, получение школьного образования, подготовка к выбору профессии соответственно характеру болезни и др.).

Цель реабилитации не только восстановление здоровья, но и развитие физических, умственных способностей до оптимально возможного уровня, подготовка к будущей трудовой деятельности, воспитание волевых качеств, так как успех во многом зависит от настойчивости самого больного ребенка.

Кондуктивная педагогика - методика восстановительного лечения и реабилитации детей-инвалидов, признанная во всем мире.

В основе различных школ реабилитации лежат принципы и идеи, разработанные врачом и педагогом А. Пето. Принципы кондуктивной педагогики едины и всеобъемлющи для реабилитации аномальных детей, вне зависимости от нозологических форм и тяжести самого заболевания. Термин «кондуктор» означает «проводник, инструктор». В системе «общество-кондуктор-больной ребенок» кондуктор и является, с одной стороны, проводником нужд, чаяний, стремлений и умений ребенка-инвалида в большой мир, а с другой - адаптером многообразного социума и его требований к возможностям аномального ребенка (Лильин Е.Т., Доскин В.А.). Именно поэтому достижение главного - одновременного стимулирования двигательной и интеллектуальной активности ребенка - и оказывается возможным в рамках педагогического, кондуктивного процесса.

11.2.1. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ КОНДУКТИВНОЙ ПЕДАГОГИКИ

В кондуктивной педагогике не существует самого понятия «больной ребенок» - есть те или иные варианты нормы, более или менее отдаленные от медианы. Например, морфологически аномальная конечность ребенка должна нормально функционировать и выполнять те же движения, проявлять ту же манипулятивную активность, что и нормальная кисть. Иначе говоря, локомоторные способности кисти вовсе не определяют ее функциональные возможности.

Мотивация ребенка к занятиям. Привычная для специалистов картина - ребенку, например, с ДЦП, выполняют приемы массажа, акупунктуру, назначают аппаратную физиотерапию, медикаментозное лечение, физические упражнения, наконец, надевают костюм «Адель», т.е. делают все, что считают нужным медики и родители, оставляя при этом ребенка абсолютно равнодушным к происходящему. Работу, лечение выполняет не он, а с ним! У ребенка должны появиться горячее желание выздоровления и мотив к достижению этой цели.

Принцип коллективности - именно группы детей (8-12 чел.) позволяют использовать любые игровые ситуации и их моделировать по желанию кондуктора. Этому же способствует и принцип «смешанности» форм, тяжести заболевания и детей различных возрастных групп (3-7 лет, 8-12 лет), а также принцип партнерства (дети становятся как бы партнерами кондукторов) в достижении общей цели.

Принцип «семейности». Перенос центра тяжести реабилитационного процесса из больницы в семью и определяет его успешность на настоящем этапе развития общества - с одной стороны, снимая с общества груз материальных затрат, а с другой - социальную напряженность семьи по отношению к социуму. А. Пето, Е.Т. Лильин предложили формулировку: «Чем умнее ребенок и его родители, тем лучше результат».

11.2.2. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС

Для восстановления двигательной активности ребенка необходимы следующие условия (Лильин Е.Т. и др.).

— Упражнение должно быть выполнимо; как только ребенок понимает, что он не в состоянии справиться с заданием, он теряет к упражнению всякий интерес и, кроме того, приобретает уверенность, что оно вовсе невыполнимо.

— Включение в тренаж с помощью определенных приемов процессов туалета, одевания-раздевания, еды.

— Использование различных форм тренажа для прогулки.

— Постоянная целенаправленная работа с мелкой моторикой рук и особенно челюстно-лицевой областью, поскольку эмпирически установлено, что состояние челюстно-лицевого аппарата значительно коррелирует с возможностью тех или иных движений.

В комплексное лечение включают:

— физические упражнения, адаптированные к больному ребенку;

— игровой метод, направленный на восстановление динамического стереотипа;

— искусственную локальную гипотермию, используемую в качестве лечебного фактора в различных областях медицины, которая вызывает снижение уровня метаболизма мышцы и ее рецепторного аппарата и способствует формированию функциональной перестройки на различных уровнях двигательного анализатора;

— метод сенсорной коррекции (сенсорная комната, звуковой луч - «sound beem»-тренажер, работающий по принципу обратной связи);

— тренажерный компьютерный класс;

— эстетотерапию (музыкотерапия, арт-терапия) и др.

Участие родителей в реабилитационном процессе способствует обучению их основным принципам реабилитации, поскольку применяемый комплекс восстановительного лечения должен быть продлен в домашних условиях по индивидуально рекомендованной методике.

Выделено четыре уровня успешности реабилитационного процесса в проблеме интеграции индивида в общество или по крайней мере в семью (Лильин Е.Т.).

— Необходимость минимальной помощи в общественных местах и полная самостоятельность в домашних условиях. Интеллект не нарушен. Посещение общеобразовательной школы обязательно.

— Необходимость определенной помощи в общественных местах в виде дополнительной опоры (костыли, ортезы и др.) для преодоления расстояния в 100 м и более. Для преодоления больших расстояний требуется кресло-каталка. Нарушение интеллекта отмечается в минимальной и избирательной степени. Посещение общеобразовательной школы крайне желательно.

— Помощь другого лица необходима для преодоления любого расстояния. Состояние сопровождается, как правило, задержкой психического и социального развития в той или иной степени. Возможно обучение на дому.

— Результат приводит только к улучшению соматического и интеллектуального состояния пациентов, облегчая им положение в семье. Обучение нереально или крайне затруднено.

Противопоказания к лечению средствами кинезотерапии в педиатрии:

— острая стадия заболевания до момента первой стойкой клинико-лабораторной динамики;

— гипертермия (исключая случаи, когда это обусловлено застоем мокроты в бронхолегочном дереве);

— инфекционные заболевания до полной реконвалесценции;

— кровотечения;

— идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);

— геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха);

— гнойные и гнойничковые заболевания и поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц;

— врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации;

— мочекаменная и желчекаменная болезни;

— эпилепсия;

— тромбозы.

11.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Реабилитацию больных строят в зависимости от вида порока, фазы его клинического течения и характера функциональных нарушений. При большинстве врожденных пороков своевременное хирургическое вмешательство устраняет или компенсирует патологию гемодинамики, оптимальный срок таких вмешательств - II фаза течения заболевания. При консервативном лечении задачи сводятся к предупреждению декомпенсации кровообращения, поддержанию на высоком уровне состояния относительной компенсации, профилактике наслоения бактериальной инфекции, предупреждению других осложнений врожденных пороков - как кардиальных, так и внесердечных, а также экстренной компенсации нарушенного кровообращения при острых нарушениях последнего.

Клинико-физиологическая основа применения средств ЛФК при хирургических вмешательствах:

— возможность улучшения гемодинамики за счет максимального включения экстракардиальных факторов;

— улучшение функции дыхания и возрастание резервных возможностей функциональной кардиореспираторной системы под влиянием тренирующего действия адекватной физической нагрузки;

— предупреждение послеоперационных осложнений в органах грудной клетки;

— улучшение развития скелетной мускулатуры;

— воспитание двигательных навыков;

предупреждение дальнейшего отставания в физическом развитии, возникновения сколиоза и аномалий осанки в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде занятия ЛГ проводят с учетом функциональных нарушений, индивидуальным или малогрупповым методом. Содержание занятий составляют общеразвивающие упражнения в соответствии с имеющимся уровнем двигательной активности больных (ИП - лежа, сидя, затем стоя и в ходьбе). Специальную группу упражнений составляют дыхательные упражнения с откашливанием (с минимальной экскурсией грудной клетки), обучение полному дыханию с преимущественным включением диафрагмы, обучение вспомогательным движениям при уходе за больным (приподнимание таза, повороты туловища, переход в положение сидя и др.).

Противопоказания к назначению физических упражнений - общее тяжелое состояние больного, одышка, нарушение ритма сердца и другие явления сердечной недостаточности.

Послеоперационный период. ЛГ на этом этапе условно разделяют на 3 периода с пятью двигательными режимами: IA, IБ, IIA, IIБ и III.

Первый период подразделяют на IА (1-й день после операции) и IБ (2-3-й день после операции). Сразу после операции проводят тренировку углубленного дыхания и форсированное откашливание. При повороте больного на бок выполняют массаж мышц спины. На 2-3-й день больного переводят в положение сидя на кровати, включают динамические упражнения. Приводим периоды занятий ЛГ (табл. 11.1) и дозирование нагрузок при различных двигательных режимах (табл. 11.2).

Таблица 11.1. Периоды занятий лечебной гимнастикой и двигательные режимы в неосложненном послеоперационном периоде

Период	Двигательный режим	Вид порока
		дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки	тетрада Фалло	изолированный стеноз легочной артерии, стеноз аорты
		дни после операции
IA	Строго постельный	1	1-2	1
III	Полупостельный	2-3	3-4	2-3
IIА	Палатный	4-5	5-9	4-6
IIБ	Переходный	6-7	10-12	7-10
III	Тренировочный	8-10 и далее	13-15 и далее	11-14 и далее

Таблица 11.2. Дозирование нагрузки при различных двигательных режимах

Исходное положение	Степень нагрузки и периоды	Число упражнений	Продолжительность упражнений, мин	Снаряды	Темп занятий	Игровые элементы
Режим строго постельный, занятия индивидуальные
Лежа	Малая (IA)	6-8	5-8	Без снарядов	Медленный	Имитационные упражнения
Режим полупостельный, занятия индивидуальные
Лежа-сидя	Малая (IIБ)	10-12	8-12	То же	То же	То же

Окончание табл. 11.2

Исходное положение	Степень нагрузки и периоды	Число упражнений	Продолжительность упражнений, мин	Снаряды	Темп занятий	Игровые элементы
Режим палатный, занятия малыми группами
Сидя	Средняя (IIА)	12-14	12-15	Гимнастические палки, большие мячи	Медленный и средний	То же
Режим переходный, занятия малыми группами
Сидя-стоя	Средняя (IIБ)	18-20	15-20	Гимнастические палки, большие и малые мячи	Средний	Игры без движений на внимание
Режим тренировочный, занятия групповые
То же	Утренняя тренировка (III)	20-24	20-25	Те же снаряды и облегченные гантели	То же	Игры малоподвижные

Физиотерапия. Физические методы лечения направлены на уменьшение гипоксии (антигипоксические, катаболические методы), усиление торможения в коре головного мозга (седативные методы) и коррекцию иммунной дисфункции (иммуностимулирующие методы):

— антигипоксические методы - кислородные, хлоридно-натриевые, углекислые ванны;

— седативные методы - азотные, йодобромные ванны;

иммуностимулирующие методы - гелиотерапия, воздушные ванны, ингаляции иммуномодуляторов.

Перед выпиской из стационара занятия направлены на повышение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, укрепление всех групп мышц, подготовку ребенка к обслуживанию себя в домашних условиях. Большое внимание уделяют ходьбе по коридору и лестнице.

Дальнейшие занятия проводят в санатории, где обеспечивается 2-й этап реабилитации таких больных.

11.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ

Основная цель реабилитации больного ребенка - предупреждение возникновения функциональной недостаточности суставов, по возможности коррекция и компенсация возникших нарушений ОДА для сохранения работоспособности и поддержания больного как активной социальной личности.

Лечение РА - этапное, комплексное, обеспечивающее не только минимальные органические поражения сердца, но и максимальную функциональную адаптацию ребенка к обычным условиям жизни и учебы.

Первый этап - стационарный, охватывает активную фазу ревматического процесса. На этом этапе решают следующие задачи:

— подавление и ликвидация инфекции;

— компенсация недостаточности кровообращения; в дальнейшем:

— улучшение и расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы;

— уменьшение и ликвидация воспалительных изменений;

— десенсибилизация организма больного;

— предупреждение органических изменений сердца;

— нормализация нервно-психической сферы ребенка.

Назначают лечебно-охранительный режим, исходя из состояния, активности процесса, характера и глубины поражения, индивидуальных особенностей ребенка. Двигательный режим сочетает в строго дозируемых соотношениях покой и движения, обеспечивая постепенный переход к увеличивающимся физическим и психическим нагрузкам соответственно возрастающим возможностям сердечнососудистой системы.

Антибактериальную терапию проводят с учетом этиологии ревматизма. Основу медикаментозной терапии составляют противовоспалительные ЛС в сочетании с иммунодепрессантами и антигистаминными средствами. Диета - кардиотрофическая, противоаллергическая, полноценная по составу, с высоким содержанием витаминов, солей калия и кальция.

Задачи реабилитации в неактивной фазе - полная ликвидация активности ревматоидного процесса, нормализация функции сердечно-сосудистой системы, а при образовании порока - стойкая его компенсация, повышение неспецифической сопротивляемости и нормализация реактивности организма больного, нормализация физического развития, адаптация к предстоящим физическим и эмоционально-психическим нагрузкам.

Основное средство реабилитации в условиях санатория - лечебно-охранительный режим, включающий не только регламентируемые двигательные нагрузки, но и широкое применение естественных факторов природы, школьные занятия, экскурсии, туризм и др. Таких режимов три - тонизирующий, щадящий и индивидуальный. Из других средств реабилитации используют диетотерапию, лечебную педагогику и психотерапию, физические упражнения, в меньшей мере - физиотерапию и ЛС.

11.5. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста. Это связано как с анатомо-физиологическими особенностями, так и со своеобразием реактивности организма ребенка. Важнейшие из морфологических особенностей:

— «экспираторное» строение грудной клетки (как бы находящейся в состоянии вдоха) в раннем возрасте;

— сравнительная узость трахеи, бронхов и бронхиол;

— богатая васкуляризация легких, слизистой оболочки трахеи, бронхов;

— незавершенность морфологических структур органов дыхания;

— бедность эластических волокон;

— мягкость и податливость ребер, хрящей трахеобронхиального дерева.

В связи с этим у ребенка ограничены возможности вентиляции, легко образуются ателектазы, имеются благоприятные условия для развития отека, нарушений бронхиальной проходимости и генерализации инфекции. Физиологические приспособительные механизмы функциональной системы дыхания нестойки, а резервы недостаточны.

В патологических условиях при заболеваниях органов дыхания любого генеза нарушается тонкий приспособительный механизм, обеспечивающий адекватное включение многочисленных звеньев функциональной системы дыхания и предупреждающий нарушения гомеостаза. Восстановление нейрогуморальной регуляции дыхания, приспособительная перестройка его в целях обеспечения жизнеспособности детского организма - важнейшие лечебные задачи. Используя связь мышечной работы и дыхания, можно применить средства ЛФК для решения подобного рода задач. Так, в методике ЛФК нашли широкое применение дыхательные упражнения. К дыхательным упражнениям относят упражнения, при выполнении которых произвольно (по словесной инструкции или по команде) регулируются механизм и другие компоненты дыхательного акта.

11.5.1. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Применение дыхательных упражнений с лечебной целью может обеспечить:

— нормализацию, совершенствование механизма дыхания и взаимокоординацию дыхания и движений;

— укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных);

— улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; предотвращение и коррекцию деформаций грудной клетки;

— растягивание шварт и спаек в плевральной полости;

— предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких; удаление мокроты.

Дыхательные упражнения подразделяют на статические и динамические.

К статическим дыхательным упражнениям относят упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища:

— в ровном ритмичном дыхании;

— в урежении дыхания;

— в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, диафрагмального, полного и их различных сочетаний);

— в изменении фаз дыхательного цикла (различные изменения соотношений по времени вдоха и выдоха, включение кратковременных пауз и задержек дыхания, сочетание дыхания с произнесением звуков и др.);

— в понижении уровня дыхания (дыхательные упражнения при сохранении в пределах возможного экспираторного положения грудной клетки);

— упражнения с дозированным сопротивлением основному движению (рис. 11.1-11.4).

Рис. 11.1. Диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления рук инструктора (Епифанов В.А.)

 

Динамическими называются упражнения, при которых дыхание сочетается с различными движениями:

— упражнения, при которых движения облегчают выполнение отдельных фаз или всего дыхательного цикла;

— упражнения, обеспечивающие избирательное увеличение подвижности и вентиляции отдельных частей или в целом одного или обоих легких;

— упражнения, способствующие восстановлению или увеличению подвижности ребер и диафрагмы;

— упражнения, способствующие растягиванию спаек в плевральной полости;

— упражнения, формирующие навыки рационального сочетания дыхания и движений.

Полноценной вентиляцией всех отделов легких можно добиться и применением последовательной смены ИП при дыхании в покое. Известно, что более эффективно будут вентилироваться те отделы легкого, которые расположены наиболее высоко, а также не прилежат к поверхности опоры в том или ином ИП (Поляев Б.А., Лайшева О.А.). Механизмы воздействия:

— изменение аэрации и кровоснабжения легких; это означает улучшение вентиляции и снабжения легких с недостаточной вентиляцией и кровоснабжением;

— профилактика воспаления легких (пневмонии);

— отторжение и эвакуация секрета;

— активизация диафрагмы.

Исходные положения. В занятиях ЛГ при заболеваниях органов дыхания чаще всего используют следующие ИП (рис. 11.5).

Рис. 11.5. Схема положений для усиления вентиляции различных отделов легких (Поляев Б.А., Лайшева О.А.)

Для усиления вентиляции в верхней части грудной клетки положение головы выше уровня ног:

 

Мобилизация грудной клетки. Основные задачи ЛГ:

— улучшение и/или сохранение подвижности суставов между грудиной, ребрами и позвоночником;

— улучшение и сохранение подвижности позвоночника во всех плоскостях движения;

— растяжение и улучшение эластичности кожного покрова грудной клетки;

— растяжение укороченной и последующее расслабление напряженной мускулатуры;

— коррекция осанки больного ребенка.

Приемы проводят в ИП лежа на спине, на животе, на боку с использованием различных гимнастических предметов (например, гимнастические мячи, палки). Целесообразно включать в занятия ЛГ висы на гимнастической стенке, а также корригирующие позы (например, наклоны туловища, отведение прямой ноги и руки и др.).

11.5.2. МАССАЖ

В комплексном лечении заболеваний органов дыхания чаще всего применяют следующие виды массажа: лечебный массаж (массаж мышц грудной клетки и конечностей), сегментарно-рефлекторный и точечный массаж. При необходимости целесообразно включать в лечебный процесс следующее.

— Ручной вибрационный массаж при выдохе - это вибрация грудной клетки при ее движении в фазе выдоха. Приемы вибрации поддерживают движение грудной клетки и тем самым способствуют отторжению секрета. Прием рекомендуется комбинировать как с определенным положением тела ребенка, так и с его изменением; при этом массируемая зона легких всегда расположена на верхней стороне (рис. 11.6).

Рис. 11.6. Техника применения вибрации для: а - передних сегментов верхней доли легкого; б - задних сегментов верхней доли легкого. Положение головы ребенка выше туловища (Поляев Б.А., Лайшева О.А.)

— Встряхивание (выполняют только детям раннего возраста) - это проводимые инструктором ритмичные движения части тела ребенка, оказывающие влияние на грудную клетку. Основные задачи приема - способствовать эвакуации секрета, улучшить подвижность грудной клетки, расслабить мускулатуру грудной клетки (рис. 11.7).

Рис. 11.7. Техника встряхивания. Держа руку ребенка за запястье (рука выпрямлена), выполняется прием встряхивания с легким вытяжением руки (Поляев Б.А., Лайшева О.А.)

11.5.3. ДЫХАНИЕ С ПОМОЩЬЮ АППАРАТОВ

В настоящее время в комплексном лечении широко используют приборы, благодаря которым удается улучшить состояние больного ребенка. Так, например, дыхание с помощью прибора VRPI-DESITIN позволяет противодействовать коллапсу бронхов, способствовать эвакуации слизи и тем самым улучшить аэрацию легких, подавлять кашлевое раздражение. Дыхание с помощью этого прибора можно комбинировать с ингаляцией. Дыхание с помощью прибора РЕР - это техника дыхания с преодолением сопротивления, при этом повышается внутрибронхиальное давление.

При ингаляции в систему бронхов вдыхаются ЛС с целью их локального оптимального воздействия. В зависимости от дозы применяемого ЛС можно достичь разжижения слизи, расширения респираторных путей и/или противовоспалительного эффекта.

Противопоказания к назначению реабилитационных мероприятий:

— гипертермия свыше субфебрильных величин (если она не обусловлена задержкой мокроты или гнойного отделяемого в бронхолегочном дереве);

— присоединение детских инфекционных заболеваний до полной реконвалесценции;

— тяжелые сопутствующие заболевания или врожденные пороки в стадии декомпенсации;

— злокачественные новообразования;

— гнойные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки;

 

11.5.4. ФИЗИОТЕРАПИЯ

Реакция детей на физические факторы наступает быстрее и при меньшей дозе, чем у взрослых. При назначении физиотерапевтических процедур всегда следует учитывать возрастные морфофункциональные особенности кожного покрова, нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, обменных процессов, терморегуляции и др.

— Противовоспалительные методы - низкоинтенсивная УВЧ-терапия, средневолновое УФО в эритемных дозах, внутрилегочный электрофорез антибиотиков; ингаляционная терапия глюкокортикоидами, высокоинтенсивная УВЧ-терапия, высокоинтенсивная ДМВ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, среднеинтенсивная высокочастотная магнитотерапия.

— Бронхолитические методы - ингаляционная терапия бронхолитиками, электрофорез эуфиллина, СМИ-терапия (терапия синусоидальными модулированными токами).

— Бронходренирующие методы - ингаляции щелочей, муколитиков.

— Иммуностимулирующие методы - гелиотерапия, ингаляционная терапия иммуностимуляторами, сухие углекислые ванны в субэритемных дозах.

Общие противопоказания для применения физических факторов:

— резкая гипотрофия;

— недостаточность кровообращения и функций почек;

— высокая температура тела;

— кровоточивость;

— подозрение на злокачественное образование.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Каковы основные причины, вызывающие психические и физические отклонения в поведении ребенка?

2. Определите средства медико-психологической реабилитации в педиатрии.

3. Перечислите принципы медико-психологической реабилитации.

4. Выделите основные этапы в реабилитационной помощи ребенку и дайте характеристику каждому из них.

5. Дайте определение кондуктивной педагогики, сформулируйте основные задачи.

6. Перечислите принципы кондуктивной педагогики.

7. Каковы основные противопоказания для назначения реабилитационных мероприятий?

8. Задачи и основные средства ЛФК, применяемые в лечении детей с врожденными пороками сердца.

9. Этапы восстановительного лечения больных РА и их характеристика.

10. Классификация дыхательных упражнений; особенность проведения дренажных упражнений и упражнений с дозированным сопротивлением.

11. Виды массажа при заболеваниях органов дыхания.