2020-08-05
95
| Консервативное бессимптомная легкая аортальная недостаточность
бессимптомная умеренная аортальная недостаточность
бессимптомная тяжелая аортальная недостаточность с нормальной ФВ
декомпенсированная аортальная недостаточность | Не требует лечения. Избегать изометрических физических нагрузок (возможно увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты); других ограничений нет. Ежегодный осмотр. При появлении признаков дилатации ЛЖ или декомпенсации — повторная ЭхоКГ | |||
| Ингибиторы АПФ. хотя их эффективность изучена недостаточно. Избегать изометрических физических нагрузок. Осмотр каждые 6 мес. ЭхоКГ каждые 12 мес и немедленно — при появлении дилатации ЛЖ или декомпенсации | ||||
| Максимальная нагрузочная проба для подтверждения истинно бессимптомного течения. Постоянный прием вазодилататоров способствует сохранению функции ЛЖ и препятствует его дилатации. Избегать изометрических физических нагрузок. Осмотр каждые 6 мес для выявления бессимптомной дисфункции ЛЖ до того, как возникнут необратимые изменения. ЭхоКГ каждые 6—12 мес и немедленно — при декомпенсации | ||||
| Лечение дисфункции ЛЖ в соответствии с основными принципами лечения СН (см. гл. 9); основные средства — вазодилататоры, сердечные гликозиды и диуретики. Средства, уменьшающие ЧСС (например в-адреноблокато-ры), и внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказаны, так как приводят к увеличению объема регургитации | ||||
| Хирургическое
показания
результаты
нерешенные вопросы
| Тяжелая аортальная недостаточность с нормальной функцией ЛЖ при наличии симптомов. Тяжелая аортальная недостаточность с систолической дисфункцией ЛЖ, независимо от симптомов | |||
| Исход протезирования аортального клапана зависит в основном от систолической функции ЛЖ. Однако даже при тяжелой аортальной недостаточности с низкой ФВ в большинстве случаев вскоре после протезирования наступает улучшение, которое является результатом снижения пред- и посленагрузки ЛЖ. Функция ЛЖ: увеличение ФВ вскоре после операции чаще наблюдается при нетяжелой дисфункции ЛЖ. В отдаленный период ФВ повышается в основном у тех, у кого в ранний послеоперационный период имелось хотя бы небольшое улучшение | ||||
| Неясно, показано ли протезирование аортального клапана при тяжелой бессимптомной аортальной недостаточности в отсутствие дисфункции ЛЖ и при минимальной ее выраженности Есть показатели, которые считаются критическими для предсказания результатов операции. Так, показано, что при конечно-систолическом размере ЛЖ > 55 мм (Circulation 1980; 61:471), ФВ < 45% (по данным вентрикулографии) (Am. Heart J. 1981; 101:300) и передне-заднем укорочении ЛЖ < 27% вероятность нормализации функции ЛЖ после операции и выживаемость резко снижаются. Некоторые считают, что данные параметры могут служить показанием к хирургическому лечению, однако исследования, в которых они были определены, проведены на небольших группах больных, и в них не учтено влияние сопутствующей артериальной гипертонии, коронарного атеросклероза и возраста (Circulation 1985; 71:669).
При бессимптомном течении показание к операции — устойчивое ухудшение функции ЛЖ, даже умеренно выраженное | ||||
Лечение острой аортальной недостаточности
| Консервативное | Диуретики, вазодилататоры (нитропруссид натрия, 0,3— 10 мкг/кг/мин в/в) и инотропные средства (при артериальной гипотонии — дофамин, 10—20 мкг/кг/мин в/в, в других случаях — добутамин, 5—20 мкг/кг/мин в/в). При инфекционном эндокардите, если состояние стабильное, в течение 24— 72 ч перед операцией проводят антибиотикотерапию |
| Экстренное протезирование аортального клапана | Показания: • острая аортальная недостаточность вследствие расслаивания аорты или травмы; • невозможность стабилизировать состояние с помощью медикаментозного лечения |
Резюме
Физикальное исследование
|
| Хроническая аортальная недостаточность | Острая аортальная недостаточность
| ||||
| легкая,
| умеренная
| тяжелая | ||||
| ФВ нормальная | ФВ снижена | |||||
| Основные физиологические показатели | N | N или увеличение пульсового давления | АДс, АДд¯¯ | АДc, АДд¯¯¯, ЧСС ЧД | АДc,АДд¯, ЧСС,ЧД | |
| Легкие | N | N | N | влажные хрипы | влажные хрипы | |
| Сердечно-сосудистая система шейные вены | N | N | N | возможно набухание | N | |
| пульс | N | скорость нарастания и наполнение умеренно | скорость нарастания , наполнение | скорость нарастания , наполнение | скорость нарастания , меньшее наполнение и менее быстрый спад | |
| пальпация | N | пульсация ЛЖ слегка | пульсация ЛЖ , систолическое и диастолическое дрожание | пульсация ЛЖ систолическое и диастоличе ское дрожание | пульсация ЛЖ слегка , систолическое и диастолическое дрожание | |
| аускультация | Мягкий шум аортальной недостаточности | выраженный шум аортальной недостаточности | выраженный шум аортальной недостаточности | уменьшение шума аортальной недостаточности, ослабление I тона, III тон, шум Остина Флинта | громкий или мягкий шум, выраженное ослабление I тона, III тон | |
¯ — уменьшение, — увеличение, N — норма, ЧД — частота дыхания.
Эхокардиография
|
| Хроническая аортальная недостаточность | Острая аортальная недостаточность | ||||||
| легкая | умеренная | тяжелая | ||||||
| ФВ нормальная | ФВ снижена | |||||||
| Клиническая картина | Симптомов нет | Симптомов нет | Симптомов нет или одышка | Одышка, СН | Отек легких, низкий сердечный выброс. Сепсис (при инфекционном эндокардите). Боль в груди и спине при расслаивании аорты | |||
| ЭхоКГ конечно-диастолический объем ЛЖ
конечно-систолический объем ЛЖ
ФВ
гипертрофия ЛЖ
объем левого предсердия
раннее прикрытие митрального клапана
возможная патология аортального клапана
|
N
|
|
|
|
| |||
| N | N или | | | N или | ||||
| N | N | N | ¯ | Nили | ||||
| - | -или легкая | умеренная | умеренная или тяжелая | - | ||||
| N
| N
| N или несколько
|
| N или
| ||||
| -
| -
| -
| +
| +
| ||||
| первичная деформация (кальциноз, вегетации и т. д.) | первичная деформация | первичная деформация | первичная деформация | вегетации, пролапс | ||||
¯ — уменьшение, — увеличение, N — норма.
Катетеризация сердца
|
| Хроническая аортальная недостаточность
| Острая аортальная недостаточность
| ||||
| легкая
| умеренная
| тяжелая | ||||
| ФВ нормальная | ФВ снижена | |||||
| Гемодинамика систолическое давление в аорте
диастолическое давление в аорте
КДД ЛЖ
ФВ
СВ
ДЗЛА
давление в легочной артерии |
N
|
умеренно
|
|
, N или ¯
|
¯¯
| |
| N | умеренно ¯ | ¯¯¯ | ¯¯ | ¯ | ||
| N | N | умеренно | | | ||
| N | N | N | ¯¯ | N | ||
| N | N | N | ¯¯ | ¯¯ | ||
| N | N | N | | | ||
|
N
|
N
|
N
|
|
| ||
| Аортография | Аортальная недостаточность 1+; дилатация корня аорты | Аортальная недостаточность 2—3+; дилатация корня аорты | Аортальная недостаточность 3—4+; выраженная дилатация корня аорты. Исключить расслаивание | Аортальная недостаточность 3—4+; выраженная дилатация корня аорты. Исключить расслаивание | Аортальная недостаточность 3—4+; возможны: Нормальный корень аорты, расслаивание аорты, абсцесс или аневризма синуса Вальсальвы (при инфекционном эндокардите) | |
|
|
|
¯ — уменьшение, — увеличение, N — норма; СВ — сердечный выброс.
Тактика при аортальной недостаточности
Митральный стеноз
Общие сведения
| Этиология врожденный
приобретенный | Проявляется СН в грудном и раннем детском возрасте |
| Наиболее частая причина — ревматизм. Редкая причина — хронический вальвулит (системная красная волчанка, амилоидоз, карциноидный синдром). Еще более редкая — инфильтративное поражение клапана (карциноидный синдром, мукополисахаридозы). Другие причины: выраженный кальциноз митрального кольца, обструкция опухолью (миксомой), тромбоз шарового протеза | |
| Эпидемиология и патогенез ревматического поражения сердца | Ревматизм — осложнение фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes (см. с. 475). Однако острая ревматическая атака приводит к пороку сердца далеко не всегда. Предрасполагающие факторы: принадлежность к женскому полу, тропический климат, повторные ревматические атаки. Поражение сердца: хроническое воспаление митрального клапана (створки, комиссуры, кольцо) и клапанного аппарата (хорды, папиллярные мышцы) приводит к прогрессирующему фиброзу, кальцинозу и клапанному пороку (митральный клапан поражается чаще, чем аортальный, и значительно чаще, чем трехстворчатый и клапан легочной артерии). Если поражены главным образом створки, то клапан имеет классическую для митрального стеноза трубчатую форму с отверстием типа «рыбьего рта»; если же в основном страдает клапанный аппарат, то митральная недостаточность обычно преобладает над стенозом |
| Патофизиология | Гемодинамически значимый митральный стеноз обычно возникает через 5—20 лет после первой ревматической атаки и проявляется одышкой при нагрузке; одышка вызвана повышением давления в левом предсердии. Тахикардия — как физиологическая (при нагрузке, беременности, лихорадке), так и патологическая (мерцательная аритмия, НЖТ), существенно ухудшает состояние, так как укорочение диастолы ведет к повышению давления в левом предсердии. При уменьшении площади отверстия митрального клапана до 1,0—1,5 см2 одышка при нагрузке соответствует СН II— III функционального класса. Тяжелый митральный стеноз (площадь отверстия митрального клапана < 1,0 см2) приводит к тяжелой одышке, резко снижающей переносимость нагрузки. Давление в левом предсердии почти всегда превышает 25 мм рт. ст., что приводит к легочной гипертензии в покое Парадоксальным образом, поначалу легочная гипертензия может вызвать некоторое улучшение состояния, так как повышение ЛСС вызывает уменьшение притока крови к левому предсердию и давление в нем снижается. Больные могут даже ощущать кратковременное улучшение, однако этот светлый промежуток длится недолго; легочная гипертензия ведет к ограничению сердечного выброса, выраженной утомляемости и плохой переносимости нагрузок |
| Клиническая картина одышка
утомляемость
мерцательная аритмия
правожелудочковая недостаточность
инфекционный эндокардит
охриплость голоса | Самая частая причина обращения к врачу. Тахикардия существенно ухудшает состояние (см. выше). Одышка при нагрузке возникает, когда площадь отверстия клапана уменьшается вдвое (< 2,0 см2), и прогрессирует по мере дальнейшего усугубления стеноза. Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы возникают при длительно существующем митральном стенозе, приводящем к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Мерцательная аритмия, инфекции и инфекционный эндокардит могут при тяжелом митральном стенозе вызвать отек легких |
| На ранних стадиях — из-за нарушения систолической функции ЛЖ (имеется в 20% случаев), на поздних — из-за легочной гипертензии | |
| Возникает при гемодинамически значимом митральном стенозе в 80% случаев и может привести к резкому ухудшению состояния врезультате внезапного повышения давления в левом предсердии и исчезновения «предсердной подкачки». Тромбоэмболии артерий большого круга возникают в 20% случаев, у 80% таких больных имеется мерцательная аритмия. Эмболии — множественные, в 25% случаев — повторные; в половине случаев происходит эмболия церебральных артерий | |
| При тяжелом митральном стенозе с легочной гипертензией и трикуспидальной недостаточностью появляются гепатомегалия, асцит и отеки | |
| Риск инфекционного эндокардита высок при любом ревматическом поражении клапанов. Вегетации усугубляют обструкцию, митральную регургитацию и повышают риск эмболий | |
| При выраженной дилатации левого предсердия и легочной артерии возможно сдавление возвратного нерва и охриплость (синдром Ортнера) |
| кровохарканье
стенокардия | Обычно умеренное (розовое окрашивание мокроты): возникает при тяжелом застое в легких или отеке легких. Изредка острое повышение давления в левом предсердии приводит к разрыву бронхиальной вены и внезапному тяжелому легочному кровотечению, которое бывает трудно остановить. Вероятность легочного кровотечения со временем уменьшается, так как длительная венозная гипертензия вызывает «защитную» гипертрофию сосудистой стенки |
| Имеется в 10—15% случаев. Причины: коронарный атеросклероз, эмболия коронарных артерий, субэндокардиальная ишемия ПЖ при тяжелой легочной гипертензии |
Диагностика
