Физикальное исследование

Bнешний вид,осмотр,пальпация

Внешний вид: характерный признак тяжелого митрального стеноза — facies mitralis (синюшно-красный цвет щек); facies mitralis возникает в результате уменьшения сердечного вы­броса и повышения ОПСС.

АД — нормальное; если нет мерцательной аритмии и тяже­лой легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточ­ностью, ЧСС — в пределах нормы. Тахипноэ в покое может быть признаком отека легких.

Конечности: периферические отеки свидетельствуют о право­желудочковой недостаточности; они возникают при длитель­ной легочной гипертензии.

Пульс: нормальная скорость нарастания пульсовой волны, малое наполнение.

Набухание шейных вен указывает на легочную гипертензию. Югулярная флебограмма: при гипертрофии ПЖ увеличива­ется амплитуда волны А; при трикуспидальной регургитации (правожелудочковая недостаточность или ревматическое по­ражение трехстворчатого клапана) появляется волна V. Осмотр и пальпация: признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ отсутствуют. Смещение верхушечного толчка свидетель­ствует о сочетании митрального стеноза с митральной недос­таточностью или о сопутствующем аортальном стенозе или аортальной недостаточности. При легочной гипертензии имеется усиленная пульсация ПЖ и легочной артерии. Паль­паторно определяемый I тон указывает на то, что подвиж­ность створок митрального клапана сохранена, а диастоличе­ское дрожание — на тяжелый митральный стеноз

Аускультация

Пандиастолический трансмитральный градиент давления приводит к тому, что митральный клапан остается приоткры­тым в начале систолы желудочков. При сохранении подвиж­ности митрального клапана I тон усилен («хлопающий» I тон); при меньшей подвижности клапана I тон бывает при­глушен (это имеет значение для вальвулопластики и хирурги­ческой комиссуротомии).

Резкий щелчок открытия свидетельствует о подвижности створок. Чем короче промежуток между аортальным компо­нентом II тона и щелчком открытия, тем выраженное мит­ральный стеноз (увеличение трансмитрального градиента давления приводит к укорочению периода изоволюмическо­го расслабления ЛЖ и более быстрому открытию клапана).

Усиление легочного компонента II тона указывает на легоч­ную гипертензию.

Шум митрального стеноза: низкочастотный диастолический шум, начинается с щелчка открытия, достигает пика в середи­не диастолы и может снова нарастать в пресистолу (во время сокращения предсердий). Чем тяжелее стеноз, тем большую часть диастолы занимает шум. Часто шум удается выслушать над очень ограниченным участком грудной клетки. Шум вы­слушивают в положении лежа на левом боку, предварительно пропальпировав верхушечный толчок. Шум усиливается при нагрузке (приседания, приподнимание ног).

Другие шумы: иногда имеется шум митральной регургитации (дилатация ЛЖ свидетельствует о выраженной митральной недостаточности). Шум недостаточности клапана легочной артерии (Грэма Стилла) указывает на тяжелую легочную ги­пертензию. Шум трикуспидальной регургитации возникает при вторичной правожелудочковой недостаточности или ревматическом поражении трехстворчатого клапана

Неинвазивные методы

ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия. При легоч­ной гипертензии появляются признаки гипертрофии ПЖ и уве­личения правого предсердия. Если систолическое давление в легочной артерии выше 70 мм рт. ст., то гипертрофию ПЖ об­наруживают в 50% случаев, если выше 100 мм рт. ст. — в 90% случаев.

Рентгенография грудной клетки: увеличение левого предсер­дия, иногда — кальциноз митрального клапана, признаки за­стоя в легких (линии Керли В) и легочной гипертензии (дила­тация легочной артерии, ПЖ и правого предсердия)

 

  ЭхоКГ — точный метод диагностики митрального стеноза, позволяющий определить анатомический тип поражения (комиссуры, створки, хорды), выявить органические поражения других структур (дилатация ПЖ и ЛЖ, вегетации, сопутст­вующие поражения аортального, трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии) и оценить гемодинамику (легоч­ная гипертензия).

Если не удается получить качественное изображение при трансторакальной ЭхоКГ или требуется исключить тромбоз левого предсердия (перед баллонной вальвулопластикой), то показана чреспищеводная ЭхоКГ.

Площадь отверстия митрального клапана оценивают по вре­мени полуспада трансмитрального градиента давления (вре­мя, в течение которого он уменьшается вдвое). Этот показа­тель зависит от площади отверстия митрального клапана и почти не зависит от кровотока. Если же полагаться на макси­мальный трансмитральный градиент давления, то при сочета­нии митрального стеноза и митральной недостаточности это приведет к переоценке тяжести стеноза (кровоток через мит­ральный клапан увеличивается, и его максимальная скорость возрастает непропорционально выраженности стеноза)

Катетеризация сердца

Показания

Повсеместное внедрение трансторакальной и чреспищевод­ной ЭхоКГ уменьшило необходимость в катетеризации для диагностики митрального стеноза, оценки его тяжести, выяв­ления сопутствующей патологии (увеличения левого предсер­дия, легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточ­ности, митральной недостаточности, аортального стеноза и аортальной недостаточности).

Катетеризацию и ангиографию обычно проводят в сле­дующих случаях:

• при несоответствии клинической картины данным ЭхоКГ;

• перед операцией, для исключения ИБС (только при нали­чии факторов риска).

Катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, в отсутствие жалоб и факторов риска ИБС, при изоли­рованном митральном стенозе; в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. Катетеризацию и ан­гиографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью ЭхоКГ, подозрении на выраженную митральную недостаточность, а также при других клапанных пороках и ИБС

 

Гемодинамика

Увеличение ДЗЛА, пологий Y-спад, нормальное или снижен­ное КДД ЛЖ, пандиастолический трансмитральный гради­ент давления. Выраженная волна V на кривой ДЗЛА указыва­ет на снижение податливости левого предсердия или на мит­ральную недостаточность.

Уменьшение сердечного выброса, особенно при тяжелом митральном стенозе и легочной гипертензии. Уменьшение площади отверстия митрального клапана (рас­считывают с помощью уравнения Горлина). Если давление в левом предсердии постоянно превышает 25 мм рт. ст., обычно увеличивается давление в легочной ар­терии.

Увеличение давления в правом предсердии при легочной ги­пертензии: при гипертрофии ПЖ — увеличение амплитуды волны А на кривой давления в правом предсердии, при три­куспидальной недостаточности — выраженная волна V. Если повышение ДЗЛА и транстрикуспидальный градиент в покое незначительны, но имеется выраженная одышка, про­водят нагрузочные пробы: увеличение ЧСС может вызвать резкое повышение трансмитрального градиента давления. Для диагностики митральной недостаточности проводят вен­трикулографию                  

Лечение

Консервативное

Профилактика ревматизма (см. с. 477) и инфекционного эн­докардита (см. с. 465).

При застое в легких назначают диуретики. Избыточный диу­рез может, однако, привести к уменьшению трансмитрально­го градиента давления и, вследствие этого, снижению сердеч­ного выброса, а также к преренальной азотемии. Бета-адреноблокаторы часто улучшают состояние даже у больных с синусовым ритмом, уменьшая тахикардию и препят­ствуя увеличению давления в левом предсердии при нагрузке. Антикоагулянты (варфарин; поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) — во всех случаях митрального стеноза, осложнен­ного мерцательной аритмией, эмболиями артерий большого круга или при резком увеличении левого предсердия. Вазодилататоры противопоказаны, так как могут вызвать падение АД (невозможность увеличения сердечного выброса в ответ на уменьшение ОПСС) и застой в легких (рефлектор­ная тахикардия укорачивает диастолу, что ведет к увеличе­нию давления в левом предсердии)

 При тромбоэмболиях в острый период назначают гепарин (поддерживать ЧТВ в 1.5—2,0 раза выше исходного; перед началом терапии для исключения внутричерепного кровоиз­лияния проводят КТ), затем — постоянный прием варфарина (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0). Проводят ЭхоКГ для выявления тромбоза левого предсердия и ЛЖ, вегетаций на митральном клапане. При повторных эмболиях увеличи­вают дозы варфарина (MHO поддерживают на уровне 3,0— 4,5), добавляют аспирин (80—160 мг/сут), в некоторых случа­ях эмболии служат показанием для хирургического лечения

Хирургическое

Показания

При наличии симптомов: площадь отверстия митрального клапана < 1,2 см².

При бессимптомном течении: тяжелый митральный стеноз с выраженной легочной гипертензией

Трансторакальная комиссуротомия

Через верхушку ЛЖ вводят дилататор в левое АВ- отверстие;

происходит разрыв спаек. Результаты процедуры очень хоро­шие, искусственное кровообращение не требуется. В США в настоящее время ее, однако, проводят редко в связи с боль­шой распространенностью операций на открытом сердце и баллонной вальвулопластики (см. ниже)