Особенности предпринимательской деятельности в здравоохранении

Для цивилизованного развития платных услуг и создания предпосылок перевода их в частный сектор необходимо менять менталитет населения. К сожалению, позиция большинства средств массовой информации направлена в обратную сторону.

Преобладает презумпция виновности медицинских сотрудников и учреждений здравоохранения. Никого не возмущает платность хлеба и молока. За водку и сигареты люди платят, не раздумывая. Платность же любой медицинской услуги воспринимается весьма болезненно. Деятельность медицинских учреждений по оказанию платных услуг находится под присталь­ным вниманием и правоохранительных органов. Так, платность профосмотров воспринимается ими, чуть ли не как преступление. И это несмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством профосмотры действительно являются платными. Но ведь в большинстве случаев оплачивать профосмотры должны предприятия.

Рассмотрим законность и целесообразность платных услуг в бюджетных учреждениях здравоохранения.

  Законность платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях определяется серьезной «разрешительной» нормативной базой, не оставляющей сомнений в том, что оказание платных медицинских услуг в бюджетных учрежлениях не нарушает действующего законодательства:

1. Статья 41 Конституции: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Меди­цинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Следует обратить внимание на то, что Конституция не гарантирует безусловную бесплатность медицинс­кой помощи - речь идет о бесплатности лишь за счет и в пределах соответствующего источника финанси­рования. Это можно проиллюстрировать на простом примере: врач-терапевт психиатрической больницы не обязан предоставлять первичную медицинскую по­мощь в рамках ОМС, поскольку данное учреждение не работает в системе ОМС по оказанию ПМСП и не получает соответствую­щего финансирования. И все это вполне соответствует духу и букве Конституции.

«... Возмездное оказание меди­цинских услуг представляет собой реализацию гаран­тируемой в Российской Федерации свободы эконо­мической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; ста­тья 34, часть 1 Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рам­ках соответствующих договоров...»

В соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ наряду с поло­жениями других федеральных законов создается необходимая правовая основа предоставления гражданам платной медицинской помощи.

      Ст.50 ГК РФ: Некоммерческие организации мо­гут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям. 

Платные медицинские услуги в бюджет­ных учреждениях служат достижению целей, ради которых они созданы, и соответствуют этим целям в случае, если право на занятие предпринимательской деятельностью отражено в учредительных документах учреждения.

Ст. 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здра­воохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной ме­дицинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные меди­цинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации».

Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предо­ставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и приказ Минздравмедпрома РФ от 23.03.96 N109 «О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению» прямо оговаривают условия оказания платных медицинских услуг населению государственными и муниципальными медицинскими учреждениями.

С 2011 по 2020 год отменен налог на прибыль (ранее – 20%) ведущих образовательную и медицинскую деятельность, что является благоприятным для развития коммерческих медуслуг и предприятий. Но эту часть налога они должны инвестировать в оборудование и медицинский сервис.

Рассмотрим теперь вопрос о целесообразности платных услуг в бюджетных учреждениях.

В перспективе предпринимательская деятель­ность (по крайней мере, в форме оказания платных услуг населению за наличный расчет) должна быть выведена за пределы бюджетных медицинских учреждений и сконцентрирована в учреждениях частного сектора. Другими словами, желательно, чтобы бюджетные учреждения вообще не занима­лись платными услугами - такое совмещение всегда чревато нарушениями (либо финансовыми, либо прав граждан на бесплатную медицинскую помощь). Однако, во-первых, указанные предпосылки вовсе не обязательно выливаются в конкретные нарушения. А во-вторых, для того, чтобы вывести платные услуги из бюджетных учреждений, должны быть созданы необходимые условия, которые пока во многих слу­чаях отсутствуют:

♦ наличие достаточного количества террито­риально доступных частных медицинских клиник, обеспечивающих получение на альтернативной ос­нове видов помощи, предоставляемых бюджетными учреждениями. Даже в условиях таких городов, как Москва и Санкт-Петербург, некоторые виды помощи невозможно получить в частных клиниках;

♦ достаточный платежеспособный спрос населе­ния на услуги частных клиник (цены на услуги которых, как правило, значительно выше, чем цены на платные услуги бюджетных учреждений). Если мы запретим платные услуги в бюджетных учреждениях, часть населения вообще лишится возможности получения медицинских услуг (или хотя бы получения платных услуг из-за их дороговизны). К тому же запрет на плат­ные услуги в бюджетных учреждениях резко повысит нагрузку на частные клиники и резко взлетят цены;

♦ возможность бюджетных медицинских учрежде­ний нормально функционировать без «подпитки» за счет платных услуг.

К сожалению, пока не одно из вышеуказанных условий не реализовано, и в ближайшей перспективе оказание платных услуг государственными учрежде­ниями неизбежно. А раз так, то развитие платных услуг нужно рассматривать как осознанную неизбежность. При этом речь, конечно, идет о легальной форме ока­зания платных услуг.

Поэтому вопрос стоит не о допустимости или не­допустимости платных услуг, а о формах платности и мерах по предотвращению возможных нарушений. Стоит отметить, что ни одна страна в мире не может похвастаться тем, что обладает ресурсами, доста­точными для обеспечения населения бесплатной ме­дицинской помощью. Поэтому соучастие населения в финансировании медицинской помощи является официальной политикой многих стран мира: в форме страховых взносов из начисленной заработной платы (Германия), в форме фиксированных платежей при обращении в медицинские учреждения (Финлян­дия) и т.д. Возможно, не удастся обойтись без этого и нам.

Целесообразно оказание платных услуг в следующих ситуациях:

♦ при оказании их во внерабочее время;

♦ при оказании медицинской помощи, не входя­щей в территориальную программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицин­ской помощью;

♦ при платных профосмотрах;

♦ при оказании медицинской помощи иностран­цам;

♦ при оказании медицинской помощи в рамках ДМС.

И это только часть из возникающих вопросов.

Оказание учреждениями здравоохранения плат­ных медицинских услуг является вынужденной и вре­менной мерой и не должны подменять гарантированную граж­данам бесплатную медицинскую помощь.

Одновременно повышается спрос населения на высокотехноло­гичные медицинские услуги, а также увеличивается число пациентов, желающих получать медицинскую помощь в более комфортных условиях. Это остро ставит вопрос о развитии легальных форм привлече­ния в здравоохранение за счет средств предприятий и населения.

Кроме того платные услуги - это способ легализации теневой оплаты. В условиях дефицита бюджета и средств ОМС невозможно избежать участия населения и предприятий в фи­нансировании (софинансировании) медицинской помощи. Отсутствие официальной оплаты в этих условиях - признак наличия теневой оплаты или хотя бы натуральных соплатежей (когда пациенты сами приносят лекарства, продукты питания и т.д.). Поэ­тому нельзя давать положительную оценку ситуации, когда некоторые медицинские учреждения гордятся тем, что у них нет платных услуг или их объемы невелики. К сожалению, отсутствие официальных платных услуг не является показателем реализации прав граждан в сфере здравоохранения. Без платных услуг государственные и муниципальные учреждения в целом ряде случаев не способны эффективно ре­шать свои задачи, дефицит средств неизбежно ведет к сокращению объема бесплатно предоставляемой медицинской помощи.

Поэтому нужно четко иметь в виду: сам по себе тот факт, что услуга входит в программу госгарантий, еще не означает, что услуга не может оказываться на платной основе - она может оказываться анонимно, сверх стандартов, по желанию граждан и т.д.

Постепенный перевод платных медицинских услуг в частный сектор позволит обеспечить получение дополнительной или альтернативной медицинской помощи, снижая нагрузку на бюджет и средства ОМС.

Набирающий оборот мировой финансовый кризис, когда возможности бюджетного финансирования медицинских учреждений становят­ся еще более ограниченными, явно не та ситуация для того, чтобы лишать медицинские учреждения важного источника своего выживания.

В механизме правово­го регулирования оказания платных медицинских услуг является признание равенства участников регулируемых отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.