Показания к хирургическому лечению ИЭ. Целью хирургического лечения является ликвидация внутрисердечных очагов инфекции (на створках клапанов, хордах, эндокарде) и реконструкция клапанов сердца, что позволяет нормализовать внутрисердечную гемодинамику.
Основными показаниями к операции - иссечению пораженного клапана и замене его протезом - являются:
перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности;
артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмболий достаточно высок (около 54%);
абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца, поскольку дальнейшее консервативное лечение бесперспективно и неизбежен летальный исход;
грибковый эндокардит, который в 100% случаев приводит к смертельному исходу, если не осуществляется своевременное оперативное вмешательство;
ИЭ клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой. Летальность при продолжении консервативной терапии достигает 35-55 %;
|
|
неэффективность этиотропной терапии в течение 3-4 недель (сохраняющаяся температура, прогрессирующая деструкция клапанов);
крупные, рыхлые, подвижные вегетации на клапанах, иногда на хордах, представляющие угрозу тромбоэмболии в жизненно важные органы (данные ЭхоКГ).
Исходы ИЭ. Ближайшие исходы заболевания:
полное выздоровление (с формированием порока сердца или, реже, без него);
смерть на ранних этапах болезни от прогрессирования инфекции (10%);
летальные эмболии (10-20%);
переход в хроническое течение.
Отдаленные исходы:
стабильное состояние при условии диспансерного наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий (20-30%);
смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60-65%);
формирование хронического нефрита и смерть от почечной недостаточности (10-15%).
Профилактику ИЭ в первую очередь следует проводить у лиц с повышенным риском возникновения заболевания (табл. 6).
Таблица 6
Риск развития инфекционного эндокардита
При различных патологических состояниях
(по данным Американской кардиологической ассоциации, 1997)
Высокий риск | Умеренный риск |
Аортальный порок сердца Коарктация аорты Митральная недостаточность Открытый артериальный проток Искусственный клапан Дефект межжелудочковой перегородки Синдром Марфана | Асимметричная ГМПК (субаортальный стеноз) Аортальный склероз с обызвествлением Пролапс митрального клапана с регургитацией ИЭ в анамнезе Пороки трехстворчатого клапана Пороки клапана легочной артерии Внутрисердечные неклапанные протезы Митральный стеноз Тромбэндокардит Постинфарктная аневризма Имплантированные электрокардиостимуляторы |
|
|
Бактериемия, возникающая у пациентов с перечисленными патологическими состояниями, часто сопровождается развитием инфекционного воспаления эндокарда. В качестве профилактики используют короткие курсы антибактериальной терапии:
1. При стоматологическом вмешательстве применяют ампициллин 4 г/сут или аугментин до 2 г/сут за 1 день до вмешательства и 2 дня после него.
2. При хирургических вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, гинекологических и урологических операциях может быть применен ампициллин 4 г/сут в сочетании с 240 мг гентамицина, аугментин или уназин 2-3 г/сут в сочетании с гентамицином за 1 день до операции и 2 дня после операции.
3. При непереносимости препаратов возможен прием ципрофлоксацина 250-500 мг 2 раза в сутки за 2 дня до и 2 дня после манипуляции.