Трикуспидальный стеноз

Является относительно редким пороком и встречается в 6%-8% случаев. Он практически всегда комбинируется с недостаточностью трикуспидального клапана и сочетается с митральным или митрально-аортальным пороком.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Врожденный трикуспидальный стеноз - большая редкость. Приобретенный - практически всегда связан с ревматизмом, реже с затяжным септическим эндокардитом.

 

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Вследствие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия, создаются условия, препятствующие нормальному току крови из правого предсердия в правый желудочек. Это вызывает компенсаторную гиперфункцию и гипертрофию правого предсердия. Повышение давления в правом предсердии и усиление его сокращений являются основными факторами компенсации порока. Однако такая компенсация не совершенна, так как правое предсердие не обладает достаточной мощностью. По мере снижения силы его сокращений повышается венозное давление в большом круге; возникает цианоз, увеличивается печень, появляются периферические отеки.

Таким образом, если при митральных или аортальных пороках правожелудочковая недостаточность присоединяется в поздних стадиях течения, то при трикуспидальном стенозе признаки застоя возникают вскоре после его развития.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В связи с тем, что трикуспидальный стеноз практически никогда не встречается изолированно, а сочетается с митральным или митрально-аортальным пороком, клинические проявления обусловлены прежде всего основными пороками.

Больных беспокоят жалобы на одышку из-за нарушения насыщения крови кислородом при ее недостатке в малом кругу кровью. Боли в правом подреберье и в эпигастральной области связаны с увеличением печени. Часто беспокоят диспептические явления: чувство переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии, отрыжка.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Кожные покровы цианотичны. Цианоз сопровождается небольшой желтушностью, обусловленной нарушением функции печени. Обращает внимание синхронная, с сокращением предсердий пульсация шейных вен. Отмечается увеличение живота, связанное с асцитом, и пульсация печени в эригастриальной области.

При осмотре области сердца особенности не обнаруживаются. Пальпаторно определяется выраженный сердечный толчок. Верхушечный толчок не определяется. Редко у нижнего края грудины определяется диастолическое дрожание грудной клетки, связанное с прохождением крови из предсердия в правый желудочек.

Перкуторно определяется увеличение правой границы сердца. Аускультативно для трикуспидального стеноза характерно:

- усиление I она над мечевидным отростком;

- снижение звучности II тона;

- у нижнего края грудины выслушивается щелчок открытия трикуспидального клапана;

- классическим признаком является диастолический шум, выслушиваемый у основания мечевидного отростка и слева от грудины в V межреберьи.

Пульс и артериальное давление без особенностей.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ обнаруживает значительное увеличение правого желудочка и предсердия.

 

На ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ видны признаки гипертрофии правых отделов сердца, преимущественно предсердия.

 

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Оказывает значительную помощь в диагностике, вызывая изменения трехстворчатого клапана, аналогичные тем, которые регистрируются при митральном стенозе.

 

Порок диагностируется на основании триады:

1. Диастолический шум на трикуспидальном клапане.

2. Увеличение правого предсердия (рентген, ЭКГ, ЭХО).

3. Декомпенсация по большому кругу кровообращения.

 

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ в значительной мере определяются поражением клапанного аппарата левого желудочка и аорты. Присоединение трикуспидального стеноза всегда ухудшает прогноз, быстро развиваются поражения печени (кардиальный фиброз).

 

Лечение направлено на устранение правожелудочковой декомпенсации. Радикальное лечение - операция, во время которой устраняют митральный и трикуспидальный стеноз.

ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

Встречается довольно часто. По данным разных авторов, она составляет от 10% до 25% всех ревматических пороков сердца. Различают органическую и относительную недостаточность трехстворчатого клапана. Из наиболее частых причин можно отметить ревматизм и септический эндокардит.

 

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Неполное смыкание трехстворчатого клапана приводит к возврату определенной части крови во время систолы в правое предсердие. Эта кровь вместе с кровью, поступающей из полых вен и коронарного синуса, переполняет правое предсердие и вызывает его дилятацию. Во время систолы в правый желудочек поступает большее, чем обычно, количество крови, что вызывает его расширение и гипертрофию. При снижении сократительной способности миокарда возникает правожелудочковая недостаточность.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Определяется основным заболеванием, уменьшением выброса крови правым желудочком и правожелудочковой недостаточностью.

 

ЖАЛОБЫ

Одышка выражена умеренно в связи с тем, что застой в малом круге уменьшается, а часть крови депонируется в правых отделах сердца и печени. Такие больные чаще находятся в горизонтальном положении - так легче дышать.

Нередко беспокоят боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, снижение аппетита.