Первый этап ручного пособия

Туловище захватывают обеими руками в области бедер. Захватывать туловище таким образом (как рекомендуют некоторые авторы), чтобы большие пальцы располагались сзади вдоль позвоночника, а остальные на гребешках подвздошных костей, - менее удачный прием. Пальцы, расположенные на гребешках подвздошной кости, могут соскользнуть на брюшную стенку плода и травмировать внутренности брюшной полости, особенно печень (кровоизлияния).

Расположив руки так, как показано на рис. 176, акушер переводит туловище плода в прямой размер выхода таза. Влечения за туловище (тракций) делать надо. Теперь следует найти нижний угол лопаток и вовремя приступить  к освобождению ручек. Прием при отыскивании нижнего угла лопатки таков. Удерживая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре врач двумя пальцами другой pyки идет вдоль позвоночника плода: указательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний — параллельно указательному на расстояние 2—3 см, все время стараясь нащупать угол лопатки. Когда в половой щели: покажется нижний угол лопатки, ручки, как мы. уже говорили, доступны извлечению.

Первый этап ручного пособия (подготовительный) закончен. Приступают ко второму: этапу — освобождению ручек.

Освобождение ручек — второй этап ручного пособия.

При освобождении ручек необходимо руководствоваться основными правилами:

1) каждая ручка oсвобождается соответствующей рукой акушера: правая ручка — правой рукой, левая — левой;

2) первой всегда освобождается задняя ручка -располагающаяся у промежности.

3) вторая ручка также освобождается у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°. Технически это делают так. Туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно его плечико помещают под симфизом, другое - у крестцовой впадины. Свободной рукой (разноименной задней ручке) захватывают ножки, причем все туловище плода энергично отводят кверху (кпереди), к соответствующему паховому сгибу матери (рис. 177). Указательным и средним пальцами другой руки, одноименной задней ручке плода, входят в родовые пути со стороны спинки плода, продвигаясь вдоль по лопатке, плечику, локтевому сгибу до предплечья, стараясь без насилия свести последние кзади (книзу), описав  небольшую дугу сверху вниз. Ручка должна освобождаться так, чтобы движение кзади (книзу) она не отходила от туловища, как бы скользя личику («плод умывается»). Как только задняя ручка оказалась снаружи-немедленно приступают к освобождению второй ручки, находящейся - спереди под симфизом. Чтобы освободить эту переднюю ручку, необходимо и се сделать задней, т. е. перевести в область промежности, где имеется, как мы сказали, больше простора для манипуляций. Для этой акушер кладет обе руки плашмя на туловище плода таким образом, чтобы одна рука под симфизом лежала на переднем плечике, а другая — заднем освобожденном плечике. Захваченное таким образом в области - грудки (не касаться животика!) туловище плода поворачивают вокруг о оси на 180°, причем спинка  плода должна пройти под. симфизом (поддерживать передний вид!), но не по промежности.

  Освобождение головки — третий этап ручного пособия. Как только будет освобождена вторая ручка, немедленно приступают к освобождению головки.

В половые органы вводят ту pyку, которая освобождала вторую ручку. Плод «сидит верхом» на этой внутренней руке, что дает надежную опору для родившегося туловища плода. Ногтевую фалангу указательного пальца внутренней руки акушер вводит в рот плода. Введенный в рот палец не является влекущей силой. Он должен только поддерживать сгибание головки если она согнута, или несколько согнуть ее, если она разогнута. Другой (наружная) рукой захватывают указательным и безымянным пальцами плечи  плода. Эта рука играет роль, влекущей силы. Здесь надо обращать внимание на то, чтобы концы указательного и безымянного пальцев не заходили в надключичную ямку плода во избежание травмы нервного cплетения.

Теперь начинается самый ответственный момент свобождения головки. Каждой рукой акушер выполняет определенную задачу. Внутренней рукой поддерживает головку во все время операции в состоянии флексии, т. е. придает при движении через таз наименьший размер. Преследуется и другая цель - способствовать правильной ротации головки, переходу ее из поперечного размера входа-в косой размер полости, а потом в прямой размер выхода таза.  Сохранять правильное взапмоотношение между стреловидным швом в размерами таза - это вторая существенная важная задача, котоpyю акушер должен выполнить внутренней рукой при освобождении головки.

Наружная рука при освобождении головки играет роль влекущего аппарата, она производит тракции (влечение). Направление тракции при этом должно совпадать с проводной осью таза в каждом отдельном ее отрезке. Пока головка находится во входе в таз, направленно тракции, если представить себе акушера стоящим, должно идти на его носки. Если головка спустилась в полость таза, направляющая линия тракции идет на колени сидящего врача. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружная рука приостанавливает влечение и начинается, главным образом с помощью внутренней руки, поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Очень важно во время освобождения головки иметь помощника, который должен помогать извлечению головки, оказывая на нее влечение сверху через брюшные стенки.

 

                                   Операция кесарева сечения

            (к.м.н., доцент Ю.И.Чуловский, Т.А.Васильева, С.А.Романенко)                                     

          Операция кесарева сечения является достаточно распространённым методом родоразрешения в современном акушерстве. Последние годы частота оперативного родоразрешения составляет 17 %. Показания к родоразрешению путём операции кесарева сечения могут быть, как со стороны матери, так в интересах ребёнка.

 В настоящее время отдаётся предпочтение кесареву сечению с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.

Преимущества поперечного разреза:

1) Поперечный разрез с тупым разведением раны в нижнем сегменте более физиологичен, так как в поперечном направлении располагается основная масса мышечных волокон.

2) Минимальная толщина мышечной стенки в зоне разреза, в совокупности с современными способами ушивания, способствует лучшему заживлению раны.

3) Возможность надёжной, герметичной перитонизации профилактирует септические осложнения.

4) Манипуляции в нижнем маточном сегменте позволяют снизить процент гипо- и атонических состояний матки интраоперационно в связи с меньшей васкуляризацией.

 Для корпорального кесарева сечения показаниями в современном акушерстве остаются: тотальная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, и при планировании расширение объема операции.

Пациентка должна быть тщательно подготовлена к операции.

1. Прием пищи должен быть прекращен за 4 часа до операции. При необходимости оперативного лечения после приема пищи, последняя должна быть эвакуирована через желудочный зонд.

2. Обезболивание- эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами, или спинальная анестезия.

3. В операционную беременная доставляется на каталке на боку (опасность возникновения синдрома нижней полой вены).

4. Время от момента поступления пациентки до начало операции должно быть минимальным (анестезиолог ждет пациентку в операционной, хирурги помыты и готовы начать операцию).

 5. Начало наркоза после полной подготовки пациентки (операционное поле обработано, закрыто простынями). Бригада хирургов у операционного стола.

6. Время от начала разреза кожи до извлечения ребенка желательно уложить в одно введение миорелаксанта короткого действия.

7. Разрез на коже чаще производится поперечным надлобковым (по Пфанненштилю) разрезом и должен быть достаточным 15-16см, для более бережного извлечения плода. После разреза кожи, на клетчатке делаем разрез 3см, затем на апоневрозе поперечно 3см в центре раны. Вводятся 2 указательных пальца и ими разводим апоневроз. При этом пальцы провести над брюшками прямых мышц живота и одномоментно развести рану и апоневроз. После этого отсепаровывается апоневроз тупым (или острым) путем в продольном направлении от мышц живота. При разведении апоневроза руками, предотвращается травма сосудов, тем самым уменьшается кровопотеря. Мышцы разводятся тупым и, реже, острым путём. Брюшина вскрывается осторожно, приподнимая её на зажимах, для исключения травмы подлежащего кишечника. По вскрытии брюшная полость отгораживается марлевыми салфетками, вводимыми в боковые карманы, для предупреждения попадания околоплодных вод и крови. Как правило, достаточно 3-х салфеток по бокам и одна сверху.

7. Вскрытие пузырно-маточной складки производится острым путём поперечным разрезом 2 см и продлевается в стороны. Бережно и тупо отсепаровывается вниз во избежание ранения мочевого пузыря, но неглубоко, (опасность кровотечения из предпузырной клетчатки).

9. Разрез на матке производится в нижнем сегменте поперечно, на 2см ниже пузырно-маточной складки. Скальпель держат перпендикулярно матке. Следует помнить, что нижний сегмент матки истончён и есть вероятность поранить плод.

10. После разреза матки, 2мя указательными пальцами разводят края раны до 10-12см в поперечном направлении. Если разрез на матке меньше, то матка при извлечении плода рвётся. В тех случаях, когда имеет место затруднение при извлечении плода, тогда может быть использована методика разреза матки в модификации Дерфлера (продление разреза дугообразно вверх до нужных размеров острым путём), осторожно, чтобы не поранить сосуды. Некоторые авторы в последнее время рекомендуют после поперечного разреза на матке 2см, пальцами развести края раны вверх и вниз, края раны разводятся ровно, не травмируются сосудистые пучки и разводим края раны перпендикулярно разрезу, а не в стороны.

11. Для извлечения ребёнка левую руку, ладонной поверхностью вводят в полость матки, так, чтобы она прилежала к головке плода, осторожно производя разгибание головки плода. Таким образом, головка выводится в рану своим наименьшим размером и тем самым облегчается выведение головки плода, уменьшается травматизм нижнего сегмента матки. Если головка плода находится высоко (при многоводии, перерастянутой матке), то сначало нужно эвакуировать околоплодные воды, чтобы матка плотнее охватила плод и при помощи ассистента, который слегка надавливает на дно матки,  хирург извлекает головку плода. После этого пальцы вводятся в подмышечные впадины ребенка и извлекают его за плечи. При тазовом предлежании ребёнка извлекают за паховый сгиб - при чисто ягодичном предлежании, и за ножку - при ножном. Извлечение последующей головки производится приёмом Морисо – Левре – де-Лашапель. При поперечном положении – поворот плода на ножку и извлечение за ножку.

11. Если плацента находится в области разреза матки, то отслаивать её не надо. Следует «пробуравить» плаценту и извлечь плод.

13. После извлечения плода, с целью профилактики кровотечения, в мышцу матки вводят 5 ед. окситоцина.

14. С целью профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводится антибиотик (половина суточной дозы) широкого спектра действия.

15. После извлечения плода обязательно следует наложить зажимы на углы разреза на матке и на кровоточащие сосуды краёв раны. Затем накладываются узловые швы на углы раны, отступя на 1см выше от внутреннего угла раны.

16. Послед удаляется осторожнымпотягиванием за пуповину. Оболочки обязательно следует удалить.

17. Полость матки протирается стерильной салфеткой. В случае подозрения на хориоамнионит матка обрабатывается раствором хлоргексидина.

18. Кюретаж матки только в крайнем случае, когда имеется плотное прикрепление плаценты. Матка в рану не выводится, находится в брюшной полости. Рекомендуется проверить проходимость цервикального канала тупфером или пальцем.

14. При ушивании раны на матке следуют правилам:

   - хорошая сопоставимость краёв раны.

   - хороший гемостаз.

   - применение современного синтетического материала (в настоящее время кетгутом не пользуются, т.к. он вызывает аллергическую реакцию, отёк, воспаление в области раны на матке).

20. Рана на матке ушивается однорядным швом с хорошим сопоставлением краёв раны, что способствует лучшему заживлению и формированию прочного рубца, с использованием современных синтетических материалов (максон, викрил, ПГА, полисорб, дексон и др.). Однорядный шов имеет свои преимущества: меньшее количество шовного материала в области шва; меньшее нарушений трофики тканей, уменьшение развития отёка и воспаления в области шва.

21. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным швом.

22. После перитонизации производится туалет и тщательная ревизия органов  брюшной полости (состояние придатков матки и задней стенки матки, червеобразного отростка).

23. Производится ушивание париетального листка брюшины и мышц живота непрерывным швом.

24. Ушивание апоневроза непрерывным лавсановым швом.

25. Лигируются кровоточащие сосуды подкожной клетчатки.

26. Накладывается внутрикожный косметически шов синтетическим материалом атравматической иглой.

27. Асептическая повязка.

28. Первые сутки наблюдение за родильницей поле операции кесарева сечения проводится в палате интенсивной терапии.

29. Со 2-3 суток возможно совместное пребывание с ребенком в одной палате.

30. Выписка возможна на 6-7 сутки после операции.