Современное состояние управления качеством медицинской помощи населению Дальнего Востока

Реформирование здравоохранения Дальнего Востока России: децентрализация управления, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи. Концептуальной основой, стратегическими ориентирами такой политики могут стать базовые положения программы ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году», к реализации которой на Дальнем Востоке России не подошли сегодня и, навряд ли, есть реальные перспективы на ближайшие 5-10 лет. В ее основе лежит равноправие всех граждан в отношении доступности и качества медицинской помощи, содействие оздоровлению посредством широких социально-экономических мероприятий и межведомственного сотрудничества. Кроме того – это профилактика заболеваний и обязательное страхование на случай болезни, иерархическая система лечебной помощи и развитие первичных звеньев здравоохранения, активное участие широких общественных кругов, местных организаций и сообществ в реализации оздоровительных программ и дальнейшем совершенствовании здравоохранения региона.

Сегодня здоровье становится важнейшим конкурентным элементом на нарождающемся рынке рабочей силы, но, к сожалению, и сейчас в его сохранении и приумножении не заинтересован никто — ни медицинские работники, ни сам человек, ни предприятие, где он работает. Продолжает доминировать так называемый остаточный принцип формирования ресурсов и финансирования отрасли здравоохранения, что, по сути, является «экономией» непосредственно на человеке. Никакой реальной экономии здесь, конечно, нет.

Кризисное состояние здоровья населения Дальнего Востока угнетающе действует на всю его экономику, на развитие материально-вещественных и человеческих факторов производства, выхолащивает социальную и духовную жизнь людей, а в конечном итоге оборачивается для нашего общества колоссальными материальными и культурными потерями.

В системе медицинского обслуживания населения Дальнего Востока до сих пор превалирует т.н. бюрократическая модель управления качеством медицинской помощи. В начале 90-х годов эта модель казалась нам неким откровением, поскольку она представлялась шагом вперед, по сравнению с тем периодом развития здравоохранения региона, когда были утеряны достижения отечественного здравоохранения периода т.н. развитого социализма, особенно в решении вопросов первичной медико-санитарной помощи, организации медицинского обслуживания сельского населения и т.п. Тогда нам открылись возможности экспертных оценок, что, как казалось в то время, позволит решить проблему снижения качества медицинских услуг за счет ужесточения требований к организационным и технологическим стандартам, самое главное к их неукоснительному выполнению.

Но уже к 1998 году в большинстве территорий Дальнего Востока среди специалистов, которые занимались управлением качеством, появились врачи и организаторы здравоохранения, высказывающие сомнения в правильности выбранного пути. Большое значение в формировании числа «сомневающихся» имели предоставленные Федеральным фондом ОМС стажировки для медицинских экспертов в страховых медицинских организациях и ЛПУ экономически развитых стран Европы. В них эксперты воочию убеждались в том, что бюрократическая модель управления качеством работает только в системе жестко централизованной вертикали управления, которая не допускает сомнения в правоте «контролеров» и их выводов. В командировках они знакомились с эффективно работающей системой управления качеством в условиях децентрализации управления, в условиях, где мнение каждого участника процесса по производству медицинских услуг, независимо от занимаемого им положения, имело значение и учитывалось при разработке стратегии управления качеством. Большое значение в движении вперед по пути перемен в обеспечении качества имели доступные публикации наработок отечественных и зарубежных ученых в рамках программы «Здравреформ» и научные партнерства между университетами России и США в рамках реализации программы Агентства по международному развитию США.

В 1996- 1998 гг. нами проведено исследование информации о действующих моделях систем управления качеством медицинской помощи на территориях Дальневосточного региона, которое позволило выделить некоторые их особенности:

• наличие и разнообразие сложившихся устойчивых традиций в сфере оказания медицинской помощи в различных ЛПУ, отделениях и даже группах специалистов (профессиональных медицинских школ),
• значительно ослабленные внутриведомственные структуры контроля и управления КМП,
• низкий уровень стандартизации действующих медицинских и организационных технологий и ограниченность применения медицинских, технологических, экономических и других стандартов,
• размытость границ компетенции и слабая взаимная преемственность результатов деятельности внутриведомственных и вневедомственных служб контроля и управления КМП,
• отсутствие системного подхода к организации экспертизы (неразвитость многих необходимых подсистем и связей между ними),
• отсутствие специалистов по организации, планированию и системному анализу,
• неэффективное применение вычислительной техники, отсутствие интегрированного автоматизированного информационного обеспечения,
• слабая эффективность обратных связей, регулирующих и управляющих КМП по результатам деятельности экспертизы.

На основе системного анализа служб экспертизы КМП отрасли здравоохранения территорий ДВФО можно выделить основные цели территориальной системы экспертизы КМП.

• обеспечение правовой и социальной защищенности пациентов,
• контроль над соблюдением доступности, объемов, сроков, качества и безопасности медицинской помощи,
• обеспечение эффективного и рационального использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов.

Обозначенные цели обуславливают совокупность большого числа факторов структурного, функционального, организационно-экономического характера, влияющих на систему оказания и качество медицинской помощи населению региона.

На основе исходных данных была построена базовая (концептуальная) модель (рис. 8.2) системы управления КМП, отражающей типичную идеологию действующих в Дальневосточном регионе систем обеспечения КМП. Анализ этой модели позволяет определить подходы и выделить требования для дальнейшего исследования и построения типовой оптимальной модели, разработки детального, ограниченного, первоочередного перечня задач управления, комплекса моделей планирования и управления.

Модель системы управления качеством медицинской помощи отрасли здравоохранения как совокупность элементов, находящихся между собой в определенной взаимосвязи (функциональной, информационной, материальной и др.), направленных на достижение вышеуказанных целей, входит в качестве подсистемы в систему более высокого порядка - систему охраны здоровья населения, и включает в себя подсистемы более низкого порядка, прямо или косвенно влияющие на КМП.

В модели выделены шесть основных блоков:

• среда (блок 1),
• входящий пациент (блок 2),
• медицинские технологии (блок 3),
• выходящий пациент (блок 5),
• вневедомственная экспертиза ТФОМС (блок 7),
• независимая экспертиза" (блок 6).

Кроме того, выделены четыре вспомогательных и управляющих блока:

• система внутриведомственной экспертизы КМП (блок 4),
• межведомственные экспертные организации (блок 9),
• учебные центры (блок 8).

Каждая из указанных подсистем имеет цели (подцели) своего уровня, которые в то же время выступают средством обеспечения цели вышестоящего уровня (дерево целей). Критерии (стандарты для сравнения, правила или средство оценки, меры степени близости к цели, признак, на основании которого производится оценка и т.п.), определение и методы их достижения являются специфическими для каждого конкретного уровня системы.

Для определения дерева целей в системотехнике и моделировании применяется метод декомпозиции - операции разделения целого на части с сохранением признака их целевой подчиненности и принадлежности. При этих операциях необходимо четко представлять предметные области подсистем - пространства описания структуры и ситуаций, характерных для подсистемы и очерченных условной границей подсистемы.