Супервизор: Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич

Жалобы. Родители обратились к психотерапевту, потому что после двухгодичной ремиссии у ребенка возобновились проявления астмы после того, как он снова в сентябре 1997 г. начал посещать школу; кроме того, мама стала замечать, что приступы у ребенка появляются при пробной выписке домой из стационара, при предъявлении каких-либо требований, в частности учебных, или при попытке применить наказание, но не появляются в другие дни.

Семейный анамнез. Федор проживает с отцом и матерью в отдельной однокомнатной квартире (ведомственной). Отец работает мастером в жилищной конторе, здоров. У родителей большая разница в возрасте, мать вступила в брак до 18 лет, родила ребенка в 18 лет. Она не работает из-за болезни сына.

Дед мальчика по линии матери и мать страдали бронхиальной астмой.

У матери ребенка приступы прекратились после его рождения. Мать считает брак удачным, хотя вышла замуж, так как хотела уйти от родителей. Родственники не верили, что этот брак будет счастливым. Мать любит читать «запоем», домашним хозяйством пренебрегает. Отец более осторожен в оценке успешности брака. Сыном родители занимаются мало, но предпринимают все необходимое при обострении его заболевания. В течение 8 лет дома живет собака.

Анамнез заболевания. По имеющимся данным, перинатальный анамнез не отягощен. Симптомы аллергии появились в раннем возрасте: кожные проявления на 1-м месяце жизни, с 3 лет выставлен диагноз атонической бронхиальной астмы, многократно поступал на реанимационные отделения, последние 2 года получает базисную терапию бекотидом. В течение 2 лет приступов астмы не было. Находился на домашнем обучении с 3-го класса. В сентябре 1997 г. мальчик пошел в школу, заболел ОРЗ, затем бронхитом, несколько раз отмечались приступы удушья, не купируемые в домашних условиях, после чего был госпитализирован в реанимационное отделение. Повторно попадал туда после коротких периодов пребывания дома, что связывали с наличием аллергии на шерсть собаки. Расстаться с животным семья не смогла.

Соматический статус в РЦ. Состояние оставалось стабильным, удовлетворительным. Физическое развитие оценено как низкое, гармоническое. Лечащий врач отмечает сниженный эмоциональный тонус ребенка с момента поступления, его тревожность, большое количество жалоб па затрудненное дыхание. При плановом обследовании и во время жалоб ребенка на удушье признаков бронхоспазма не было. В школу отказывался ходить, объясняя это начинающейся головной болью из-за духоты. От прогулок отказывался. С детьми играл осторожно. На появление воспитателя с несколько более жесткими требованиями к детям мальчик повторно отреагировал жалобами на затрудненное дыхание без объективных признаков приступа.

Психический статус. В беседе был малоактивен, напуган, осторожен, о своих переживаниях говорил односложно. Все время напоминал о необходимости принимать лекарство, хотел под этим предлогом покинуть кабинет психотерапевта. Разочарован тем, что психотерапевт умеет оказывать неотложную помощь, а в отделении психотерапии имеются все необходимые препараты для купирования приступа и нет повода уходить, прерывать беседу при малейшем изменении состояния или затруднении дыхания.

Послушен, самостоятельно кабинет не покидал. Создавалось впечатление зависимого поведения: все время старался понять, чего от него ждут, ждал поддержки и пояснений. Отмечает страх ходить в школу, страх оставаться дома одному. В школу ходить отказывался, о будущем говорить не хотел, сомневался в необходимости и целесообразности занятий психотерапией. В процессе работы выяснилось, что родители частенько улаживают проблемы его успеваемости с помощью материальной стимуляции преподавателей. Не считает неспособность посещать школу значительной проблемой.

Имели место проявления алекситимии: не мог описать ни свои чувства, ни свое настроение в различных ситуациях и в ситуации «здесь и теперь». Воображение развито слабо, не любит фантазировать, сны снятся редко. Отмечалась тенденция к подчеркиванию значения и необычности своего заболевания.

Речь была медленной, малоэмоциональной, словарный запас небогатый, нарушений артикуляции не выявлено. Интеллектуальные способности в клинической беседе создавали впечатление сниженных. Выражен астенический синдром: имели место раздражительность, истощаемость внимания и утомляемость, снижение работоспособности и памяти во время беседы. Навыки самообслуживания не сформированы. Мотивация к самостоятельной деятельности отсутствует. Создается впечатление, что подросток боится стать здоровым, не зная, что потом будет делать в этом новом состоянии.

Психотическая симптоматика не выявляется.

Психологический статус. Уровень интеллекта соответствовал возрастной норме по результатам теста Равена. Уровень тревожности по Ч. Д. Спилбергу и Ю. Л. Ханину – средний: СТ и ЛТ = 36. По данным ЦТО, наиболее эмоционально значимыми были отношения к болезни, школе, родителям мальчиков своего возраста. Уровень агрессивности в целом и все ее виды по данным опросника А.Басова – А. Дарки были ниже, чем у ровесников. Самый низкий уровень имела физическая агрессия, самый высокий – вербальная и чувство вины.

По данным теста рисуночной ассоциации С. Розенцвейга выявлены особенности реакции в ситуации фрустрации: взятие на себя неадекватной вины, стыда, аутоагрессивные элементы поведения; подавление агрессии и негативного аффекта, трудности при распределении ответственности, страх перед действиями, способствующими достижению цели.

При исследовании особенностей внутрисемейных отношений с помощью опросника АСВ (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1987,1999) у матери выявлены стиль воспитания сына по типу гиперпротекции и проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств. Страх утраты ребенка заставляет мать избыточно контролировать поведение сына, мешает его возмужанию. Отец предъявлял недостаточное количество требований к сыну, что способствовало формированию у ребенка черт инфантилизма.

Супервизия. Супервизируемые вместе с супервизором провели обсуждение данных анамнеза, клинических и психологических характеристик ребенка, особенностей семейного контекста. Далее психотерапевты выдвинули гипотезы о психологических мишенях в личностном и межличностном пространствах ребенка. Обсудили выбор метода психотерапии.