Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа

Хирургическое лечение показано пациентам при наличии вдавленных переломов черепа с глубиной вдавления больше толщины кости. Проводится по экстренным показаниям.

Пациенты с открытыми и закрытыми вдавленными переломами черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения твердой мозговой оболочки, клинически значимая внутричерепная гематома, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия и если глубина вдавления меньше толщины кости. Показания к консервативному лечению закрытого и открытого вдавленного перелома черепа или к выжидательной хирургической тактике в каждом конкретном случае устанавливаются индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациента и глубины нарушения сознания. Прогрессивное ухудшение уровня сознания является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Основными элементами хирургического вмешательства являются устранение костного вдавления, пластика твердой мозговой оболочки при ее повреждении, хирургическая обработка раны. При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика. Расслоенные костные отломки для первичной костной пластики не используются. Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать использование антибиотиков широкого спектра действия для первичной антибактериальной профилактики.

После удаления травматического субстрата во всех случаях должна быть обеспечена пластика твердой мозговой оболочки с созданием резервного декомпрессионного пространства. В качестве пластического материала допускается использование надкостницы, свободного лоскута широкой фасции бедра, апоневроза кожи головы и др. тканей. Допускается использование сертифицированных искусственных пластических материалов.

После удаления костного лоскута целесообразно сохранять его в теле пациента: в подапоневротическом слое под кожей головы, в подапоневротическом слое на бедре, или в других местах. Реплантация костного лоскута в этих случаях должна быть обеспечена не позднее, чем через 2 мес. после первичного хирургического вмешательства ввиду риска рассасывания костного лоскута. Не допустима консервация изъятого костного лоскута в условиях бытовых холодильников, в альдегидно-кетоновых растворах.

Особенности лечения пациентов детского возраста с тяжёлой ЧМТ

Интенсивная терапия тяжёлой ЧМТ у детей проводится по тем же принципам, что и интенсивная терапия тяжёлой ЧМТ у взрослых, с учетом возраста пациента и массы тела.

Показания для хирургического удаления внутричерепных гематом у детей старшего (13-15 лет) возраста - объём гематомы более 30 см³, смещение срединных структур мозга более 4 мм, сдавление базальных цистерн. Важные дополнительные клинические факторы, указывающие на необходимость срочного хирургического вмешательства, - нарастающее угнетение сознания, развитие дислокационной симптоматики и анизокории. Показанием для удаления травматических оболочечных гематом у детей 8-12 лет считают объём гематом более 25 см³, у детей 4-7 лет - 20 см³, а у детей 2-4 лет - 15 см³ при аналогичной динамике неврологического статуса.

Решение о выполнении костно-пластической трепанации или широкой декомпрессивной трепанации черепа принимается индивидуально во время операции в зависимости от степени пролабирования мозга в костный дефект вследствие его отёка и набухания.

У детей в ясном сознании или умеренном оглушении (13-15 баллов по ШКГ) при объёме гематом более 30 см решение о хирургическом лечении принимают в зависимости от динамики неврологической симптоматики и данных повторного КТ-исследования.

Наиболее оптимальные сроки операции при внутричерепной гипертензии, сопровождающейся угнетением сознания и наличием дислокационной симптоматики и анизокории, - первые 6 ч после травмы. После вмешательств по устранению травматической внутричерепной гипертензии, проведенных в более поздние сроки, при условии нарастания дислокационных симптомов, качество жизни детей достоверно ниже.