Предисловие ко второму изданию

Первое издание «Рекомендаций» вышло в 1994 году [13]. Необходимость в нем была обусловлена тем обстоятельством, что в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР Е.И.Чазова линейные бригады скорой медицинской помощи, как ранее специализированные, были также оснащены электрокардиографами. По понятным причинам врачи линейных бригад не могли в короткий срок получить достаточную подготовку по такому серьезному разделу внутренней медицины, как электрокардиография. Пройдя беглый курс подготовки по этой дисциплине, врач должен был для закрепления полученных знаний иметь возможность регулярной практики, применяя этот метод на вызовах. Однако, структура вызовов линейных бригад не давала такой возможности, так как по алгоритму посыла на вызовы кардиологического профиля диспетчерская направляла, преимущественно, кардиологические бригады. Такой диссонанс между недостаточной подготовкой и отсутствием возможности регулярного тренинга приводил  (и приводит) к многочисленным ошибкам, как в диагностике острой коронарной патологии за счет необоснованной переоценки данных ЭКГ, так и за счёт недооценки т. н. «малых признаков», что в обоих случаях указывает на недостаточное владение методом. Это обстоятельство и определило интерес практических врачей к указанному пособию. Кроме того, появились новые рекомендации по лечению и диагностике ОКС, что нашло отражение в новом пособии.

   После восстановления в 2003 году цикла СМП для студентов УГМА (по нашей инициативе), интерес к «Рекомендациям» еще более повысился, теперь еще и со стороны студентов, так как в вузовской программе изучению ЭКГ, а особенно ее практическому применению в условиях догоспитального этапа, отводится явно недостаточно времени. На время прохождения цикла студенты имели возможность использовать, в числе другой литературы, и упомянутые «Рекомендации». ( С появлением у станции скорой помощи г. Екатеринбурга своего сайта, студенты получили возможность знакомиться с данным пособием, как и с другими материалами,   на сайте – www. 03 ekb.ru)

      В работе скорой помощи, в отличие от кабинетов функциональной диагностики, получение данных ЭКГ-обследования больного неразрывно связано с постановкой диагноза этим же врачом, поэтому во втором издании предпринята попытка совместного изложения вопросов диагностики с учетом данных ЭКГ, причём автор старался обратить внимание читателя на то обстоятельство, что последнее слово всегда должно оставаться за правильной оценкой клинической картины. Приводимыми примерами автор пытается это иллюстрировать.            

  Выпуск настоящего издания, по мнению автора, должен удовлетворить потребность читателя. Методические рекомендации адресованы работникам скорой помощи, а также студентам медицинских учебных заведений. 

Во втором издании уделено больше внимания, наряду с электрокардиографической,     клинической диагностике острой коронарной патологии, даются рекомендации по сбору анамнеза, в частности «анамнезу приступа», что является приоритетной разработкой нашей станции, своеобразным «know how» [16],  дифференциальной диагностике форм ИБС с кардиалгиями другого генеза.

  Автор с благодарностью воспримет конструктивные критические замечания и пожелания, которые постарается учесть в дальнейшей работе.

 

 

                                      

                          ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

С момента  выхода второго издания (2006 г.) прошло девять лет. Каждый  руководитель подстанции получил необходимое количество экземпляров. Оно стало доступным   не только работникам скорой помощи, но и студентам медакадемии. Но не только это обстоятельство определило выход в свет третьего издания.     За истекшие 9 лет обновилась часть состава сотрудников скорой помощи.Кроме этого, в экспертной работе, проводимой в МБУ «ССМП им. В.Ф.Капиноса» приходится сталкиваться с диагностическими ошибками, связанными с неправильным толкованием рекомендаций Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК) о формулировке группы диагнозов Острый Коронарный Синдром и  Инфаркт миокарда. По мнению авторов  рекомендаций, они должны были внести «ясность в умы наших врачей». Повседневная практика показывает, что пока цель не достигнута.

    На протяжении многих лет классическими опорами для постановки диагноза ОКС или Инфаркт миокарда считаются: 1. Жалобы. 2. Клиническая картина. 3.Данные Электрокардиографического исследования. Так как речь идёт об условиях догоспитального этапа, то автор сознательно не упомянул использование биохимических тестов, информативность которых проявляется, как правило, не ранее третьего- четвёртого часа. Что касается первых двух составляющих, то здесь ничего не изменилось.   Что касается данных ЭКГ. В соответствии с рекомендациями ВНОК, появилась более подробная детализация электрокардиографических изменений: ИМ с подъёмом сегмента ST, ИМ без подъема ST, ОКС с подъёмом ST, ОКС без подъёма ST и т.д.    Вот такая детализация оказалась не под силу некоторым нашим врачам. В свете  этих указаний для диагностики ОКС врачи ищут элевацию сегмента   ST, не обращая внимание на наличие других признаков, например, депрессию этого сегмента. Кроме того, они не придают значение незначительной элевации сегмента ST, полагаясь на рекомендации Комитета, где сказано, что принимать во внимание следует только элевацию 2 и более мм. в двух смежных отведениях. Правильная формулировка диагноза уже на этапе скорой помощи имеет значение для адресной госпитализации больных с учетом их дальнейшего специфического лечения. Причина в том, что рекомендации, вся монографическая  литература  написана на материале клиник,  куда больной  у ж е  поступил и ЭКГ картина проявилась полностью. Врач скорой помощи прибывает к больному иногда через 30 мин. от начала приступа, когда сегмент ещё не занял «свое» типичное положение.  Элевация не достигля «положенных» миллиметров, что побуждает неопытного врача не придавать значения малым признакам. [26].

Поэтому автор счёл целесообразным  в третьем  издании изложить основы диагностики различных проявлений ОКС, основываясь на рекомендациях ВНОК (2007 год). Читатель встретит здесь наиболее  распространённые ошибки, возникающие  в диагностике ОКС и ИМ,  приведены новые примеры ошибок, совершенных врачами  при анализе электрокардиограмм и связанными с ними тактическими дефектами.       

                                                                            

                          

                                          

 

                                                   Рецензия

на учебное пособие «Применение электрокардиографии в диагностике острого коронарного  синдрома в условиях догоспитального этапа скорой медицинской помощи».   Автор: врач-методист МБУ «СМП им. В.Ф. Капиноса», ассистент кафедры СМП УГМУ, к.м.н. В.И. Белокриницкий.

 

Предлагаемая работа, как следует из аннотации, не претендует на роль самостоятельного учебного пособия по электрокардиографии. Автор ставил своей целью научить врача скорой помощи, фельдшера, сту­дента, применить в практической работе теоретические знания, получен­ные в учебных заведениях, из различных источников по ЭКГ. Задача дан­ного пособия на основе анализа, с помощью наглядных примеров, уберечь от возможных ошибок, могущих возникнуть в работе, особенно при недос­татке опыта. На конкретных примерах автор разбирает дефекты, которые наиболее часто встречаются в работе догоспитального этапа. В многочисленных руководствах по электрокардиографии внимание уделяется, в основном, процессам, проте­кающим в миокарде, разбираются отдельные виды патологии и форма ЭКГ при них. Но не уделяется должного внимания происхождению ошибок и их профилактике. Предупреждая читателя' от опасности переоценки роли ЭКГ, (при непра­вильном её толковании), автор приводит основные диагностические крите­рии, способствующие правильной постановке диагноза: сбор анамнеза, адаптированного для условий скорой помощи (т.н. анамнез приступа), оценка жалоб, клинических данных, для исключения диагностических ошибок при­водит рекомендации ВНОК. Всё перечисленное делает работу гораздо ши­ре, чем только анализ ЭКГ. Фактически, это не пособие по анализу ЭКГ, а пособие по диагностике, в которой одной из составляющих является ЭКГ.

В основу пособия положен материал ряда известных руководств по ЭКГ как отечественных, так и зарубежных, а также личный опыт автора, по­лученный им за время работы в кардиологической службе скорой помощи г. Екатеринбурга, начиная с 1960 года, (с момента ее основания).

Работа выполнена на хорошем научном уровне, а язык изложения дос­тупен не только врачу, но и фельдшеру и студенту.

Может быть рекомендована в качестве учебного пособия для врачей-интернов и студентов УГМУ,  врачей и фельдшеров скорой помощи.

Заведующий кафедрой госпитальной терапии УГМУ,

Доктор медицинских наук, профессор,

Главный терапевт УрФО,

А.Н. Андреев.

 

23.04.2014.

 

                                  

        В повседневной врачебной практике,                     

интуиция врача и его опыт, сегодня,        

                       к сожалению, ценятся намного ниже,

                           чем диагноз, поставленный с применением большого количества   аппаратуры.   Но нужно  ясно  понимать,   что даже   самая совершенная диагностика является  только  вспомогательным средством   для  мыслящего врача.

                                                    «Даже данные, полученные с помощью, казалось бы таких «непогрешимых» методов исследования, например электрокардиографии, необходимо рассматривать вместе со всем комплексом клинических симптомов».                                                                                                      Е. И. Чазов