Дополнительные методы обследования гинекологических больных

К дополнительным методам исследования гинекологических больных относят: лабораторные методы, тесты функциональной диагностики, инструментальные методы, рентгенологические методы, эндоскопические методы

Исследование шеечной слизи. В течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи и количество секрета подвержены характерным изменениям (от 60 мг/сутки в раннюю фолликулиновую фазу до 700 мг/сутки в период овуляции). К этому же периоду увеличивается активность некоторых ферментов слизи и появляется ее текучесть, связанная с уменьшением вязкости. На изменении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены зрачка, папоротника, натяжения шеечной слизи.

Феномен зрачка. Тест связан с изменениями количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. На 8 - 9-й день менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Количество секретируемой слизи и диаметр наружного зева прогрессирующе увеличиваются, достигая максимума к овуляции, а затем уменьшаются до минимальных показателей в позднюю лютеиновую фазу.

Тест оценивают по трехбалльной системе:

1 балл (+) - наличие темной точки - ранняя фолликулиновая фаза;

2 балла (++) - наличие темной точки размером 0,2 - 0,25 см - средняя фолликулиновая фаза;

3 балла (+++) - наличие темной точки размером 0,3 - 0,35 см - овуляция (максимальная продукция эстрогенов).

После овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом зрачка постепенно ослабевает и исчезает к 20 - 23-му дню менструального цикла.

Феномен папоротника (тест арборизации). Тест основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы. Причиной кристаллизации считают изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида с полисахаридами, коллоидами и муцином, рН слизи).

Материал для анализа забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку проводят под микроскопом при малом увеличении. Уже при оценке «2 балла» (++) виден четкий рисунок листа, «3 балла» (+++) - кристаллы образуют крупные листья, отходящие под углом 90°, с толстыми стеблями. При полноценной функции желтого тела в лютеиновую фазу цикла феномен папоротника постепенно исчезает.

Натяжение шеечной слизи. Тест основан на изменении этого показателя в течение менструального цикла. Максимум совпадает с максимальной продукцией эстрогенов при овуляции. Слизь для анализа набирают путем введения корнцанга в канал шейки матки. Затем инструмент извлекают и определяют натяжение при осторожном разведении браншей. Слизь растягивается в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Чем выше продукция эстрогенов, тем длиннее нить слизи.

Тест оценивают по трехбалльной системе:

1 балл (+) - длина нити до 6 см;

2 балла (++) - длина нити 8 - 10 см;

3 балла (+++) - длина нити 15 - 20 см.

При оценке «3 балла» отмечается максимальная продукция эстрогенов в организме (в период овуляции). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи снова уменьшается.

Кольпоцитология (цитологическое исследование отделяемого влагалища). Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища (влагалищные циклы). Они характеризуются степенью созревания эпителия, в результате в мазке определяются парабазальные (овальные с крупным ядром) и промежуточные клетки (веретенообразные с прозрачной цитоплазмой и везикулярным ядром, имеющим четкий хроматиновый рисунок). Из верхних слоев эпителия происходят поверхностные клетки. Это крупные полигональные клетки с бесструктурным (пикнотическим) ядром. Они появляются при максимальном разрастании эпителия, которое наблюдается при повышении эстрогенной стимуляции организма.

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики.

Методика исследования заключается в следующем. Материал забирают с боковых частей свода верхней трети влагалища, так как они наиболее чувствительны к гормональному воздействию. При взятии мазка нельзя грубо манипулировать, так как исследованию подлежат клетки, отделившиеся от стенок влагалища. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что в мазок попадают клетки из нижних слоев эпителия, наличие которых трактуется как гормональная недостаточность. При анализе мазка следует учитывать возраст больной и день менструального цикла. За 2 - 3 дня до исследования необходимо прекратить все влагалищные манипуляции и рекомендовать женщине воздержаться от половой жизни. Используют преимущественно полихромные методы окраски.

В клеточном составе влагалищных мазков различают четыре степени эстрогенной насыщенности организма.

В первом типе мазка (первая реакция) определяются базальные клетки с крупными ядрами. Эпителиальные клетки других слоев отсутствуют. Могут встречаться лейкоциты. Такая картина мазка отражает значительную эстрогенную недостаточность.

Во втором типе мазка (вторая реакция) просматриваются преимущественно парабазальные клетки с крупными ядрами. Среди них могут быть отдельные клетки промежуточного и базального слоев. Лейкоциты единичные или отсутствуют. Картина отражает среднюю степень эстрогенной недостаточности.

В третьем типе мазка (третья реакция) представлены преимущественно клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины, иногда встречаются поверхностные клетки. Такой тип мазка характеризует незначительную эстрогенную недостаточность.

В четвертом типе мазка (четвертая реакция) обнаруживаются преимущественно большие и плоские, хорошо очерченные клетки поверхностного слоя с маленьким (пикнотическим) ядром. Мазок свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

Измерение базальной температуры. Тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4 - 0,8ºС. Стойкий двухфазный тип температуры свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела.

Температуру измеряют одним и тем же термометром утром натощак, не поднимаясь с постели, в течение 10 минут. Полученные данные изображают графически. При всех вариантах нормальных изменений базальной температуры в фолликулиновую фазу цикла она ниже 37°С, а после овуляции повышается до 37,1 - 37,3ºС, редко до 37,6ºС.

Чаще всего перед началом подъема температуры отмечается кратковременное ее снижение (0,3 - 0,4°С), что по времени соответствует овуляции. За 1 - 2 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Зондирование матки. К зондированию матки прибегают в тех случаях, когда нужно уточнить данные, полученные при двуручном гинекологическом исследовании. Маточный зонд изготовлен из гибкого металла длиной 25 см, диаметром 3 мм. На поверхности зонда нанесена шкала, разделенная на сантиметры. Вершина зонда закруглена в виде пуговки. На расстоянии 7 см от пуговки зонда на нем часто есть небольшое утолщение, обозначающее длину полости нормальной матки у молодой женщины. Зондирование проводят для того, чтобы установить положение и направление полости матки, ее длину, в также характер рельефа эндометрия.

Кольпоцентез. Пункцию заднего свода проводят в стационаре в тех случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости в полости малого таза (чаще всего в заднем заматочном пространстве) и определить ее характер.

Полученный пунктат осматривают, определяя его характер, цвет, прозрачность. Проводят бактериоскопическое и цитологическое исследование мазков, а иногда делают и биохимическое исследование.

Инцизия из половых органов (биопсия). Биопсию проводят в тех случаях, когда необходимо изучить гистологическую картину патологического образования в области наружных половых органов, влагалища, на влагалищной части шейки матки. Биопсия является наиболее важным методом диагностики ракового поражения: она обязательно должна применяться в случаях, когда возникает подозрение на раковый процесс.

Материал для биопсии может быть взят из шейки матки методом откусывания специальным инструментом типа конхотома.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки проводят обычно для определения характера поражения: слизистый, плацентарный полип, раковые разрастания и др.

Эндоскопические исследования.

Кольпоскопия - это усовершенствованный метод визуального исследования шейки матки, влагалища и наружных половых органов с помощью специального аппарата - кольпоскопа.

Цервикоскопия – это эндоскопический метод диагностики патологии цервикального канала, основанный на непосредственной визуализации эндоцервикса с помощью оптических систем. Для выполнения цервикоскопии используют различные цервископы. Как правило, этот метод сочетается с кольпоскопией.

Вульвоскопия - это визуальное исследование вульвы с помощью кольпоскопа.

Гистероскопия - метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью эндоскопа при увеличении в 3,5 раза. Она может быть жидкостной, газовой и баллонной. Перед гистероскопией проводят общее обследование больной, включающее общие анализы мочи и крови, анализ крови на сахар, фонокардиаграмму (ФКГ), ЭКГ, мазки из влагалища на степень чистоты.

Независимо от методики гистероскопии осмотр начинают с общего обзора полости матки. При диагностике внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом следует учитывать фазу цикла.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке.

Кульдоскопия - осмотр органов малого таза с помощью оптической системы, введенной через отверстие заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшной полости.

Рентгенологические методы исследования.

Рентгенологическое исследование без применения контрастного вещества в гинекологической практике применяют редко, и тем не менее оно позволяет получить важную информацию.

Рентгенодиагностика с введением контрастного вещества включает несколько методов.

Цервикогистерография. Сущность методики состоит во введении контрастного вещества в канал шейки матки с помощью специального конусовидного наконечника, обеспечивающего герметичность закрытия шейки, а затем проводят рентгенологическое исследование.

Цервикографию проводят при обследовании бесплодных женщин и привычном невынашивании с подозрением на истмико-цервикальную недостаточность.

Гистеросальпингография (ГСГ) - это простой и доступный метод исследования, позволяющий изучить состояние полости матки и маточных труб.

Чрезматочная тазовая флебография. Метод позволяет получить объективную и достоверную информацию о венозном сплетении передней и задней стенок матки, что создает возможность диагностики опухолевидных образований матки и яичников.

Биконтрастная рентгенопельвиография. Метод является сочетанием газовой пельвиографии и гистеросальпингографии.

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Этот метод позволяет визуально контролировать заполнение полости матки и маточных труб контрастным веществом, проводить избирательные рентгеновские снимки и получать более четкие представления о характере тонуса матки и его изменениях в процессе исследования, а также расширяет диагностические возможности в распознавании патологии матки и маточных труб.

Рентгенофункциональная гистеросальпингография с видеозаписью - метод, позволяющий более детально оценить не только анатомические, но и функциональные нарушения при трубном бесплодии.

Компьютерная томография. Метод компьютерной томографии - современный высокоинформативный метод рентгенодиагностики, основанный на получении тонкого среза (толщина 8 мм) при прохождении строго ограниченного пучка рентгеновских лучей через тело человека при перемещающемся вокруг исследуемого объекта рентгеновском излучателе. Информация с детекторов поступает в компьютер, где в течение нескольких минут происходит обработка дезинтегрированных данных с каждой индикаторной точки выделенного слоя. Результаты обработки хранятся на съемных магнитных дисках машинной памяти и могут быть реализованы.

Фистулография - это рентгенологическое исследование свищей, которое в гинекологической практике используют редко.

Рентгенография черепа. Метод используют при обследовании гинекологических больных, особенно для распознавания нейроэндокринной патологии. При исследовании удается получить информацию о форме, размерах, контурах и структуре костей черепа.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ)

В настоящее время ультразвуковая диагностика занимает лидирующее место в гинекологии. Диагностическое исследование включает три метода - допплеровский, прозвучивания и отражения. В гинекологии применяют метод отражения (импульсный эхометод), при котором используется импульсный ультразвук.

Трансвагинальная эхография. Метод представляет собой современное направление ультразвукового сканирования в гинекологии.

Радиоизотопное исследование.

Радиоизотопное исследование является высокоинформативным методом для дифференциальной диагностики рака эндометрия, а также позволяет получить важные данные о степени выраженности пролиферативных процессов в эндометрии. Он основан на способности тканей, находящихся в состоянии пролиферации, накапливать радиоактивный фосфор быстрее и в большем количестве, чем в состоянии покоя. Этот метод используют как скрининг-обследование, а также как метод контроля.

Радиоиммунологический метод. Определение гормонов радиоиммунологическим методом проводят путем взятия крови из вены утром натощак трижды в зависимости от фазы менструального цикла.

Лабораторная диагностика

Бактериоскопическое исследование. Цель исследования - диагностика и контроль за проведением лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы. При этом исследуют выделения из бокового свода влагалища и шейки матки, из уретры и прямой кишки, вестибулярных желез; мазки рекомендуется брать до двуручного или инструментального исследования.

Бактериоскопическую диагностику выполняют путем одновременного исследования мазков, окрашенных метиленовой синью, бриллиантовой зеленью и по Граму (последний метод окраски является дифференциально-диагностическим).

В соответствии с характером микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:

I степень - чистая культура влагалищных бацилл, клетки плоского эпителия, реакция кислая;

II степень - кроме влагалищных палочек встречаются единичные лейкоциты, кокки, много эпителиальных клеток, реакция кислая;

III степень - влагалищных бацилл много, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов, реакция слабощелочная;

IV степень - влагалищных бацилл нет, очень много патогенных микробов и лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, реакция слабощелочная.

Следует подчеркнуть, что III и IV степень чистоты соответствует патологическим процессам, является противопоказанием для выполнения всех плановых гинекологических манипуляций и операций без предварительной санации.

Бактериологическое исследование. Метод посевов выделений мочеполовой системы или пунктата при экссудативных формах воспалительных заболеваний тазовых органов используют для выявления микрофлоры.

При бактериологическом исследовании используют различные питательные среды с учетом необходимости выявления аэробной и анаэробной микрофлоры.

Цитологическая диагностика. Цитологическое исследование применяют не только для оценки гормональной функции яичников, но и при диагностике фоновых, предопухолевых процессов и злокачественных опухолей гениталий.

Наиболее современными методами, относящимися к специальным, являются фазовоконтрастная и люминесцентная микроскопия.

Для цитологических исследований используют соскобы, получаемые металлическими или деревянными шпателями, а в последнее время одноразовым инструментарием.