Требования к постановке целей:
■ должны быть сосредоточены на пациенте;
■ должны быть реальными, достижимыми;
■ должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить.
6. Четвертый этап сестринского процесса
Цель этапа — обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, обучение и консультирование. Медсестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны на:
Ø знании цели;
Ø индивидуальном подходе, безопасности;
Ø обеспечении конфиденциальности, уважении личности;
Ø поощрении пациента к самостоятельности.
Потребность пациента в помощи может быть:
Временной — рассчитана на короткий период времени, когда
существует дефицит самоухода.
Постоянной — требует помощи на протяжении всей жизни (ампутация конечности, травма позвоночника).
Реабилитирующей — процесс длительный, иногда всю жизнь (ЛФК, массаж, гимнастика).
Образовательной — процесс обучения родственников и самого пациента.
4-й этап — это выполнение действий, направленных на достижение цели. Включает то, что сестра делает для человека вместе с ним и в интересах его здоровья.
Категории сестринских вмешательств:
Ø независимое — сестра выполняет по собственной инициативе на основе своих знаний и умений мероприятия по личной гигиене, обучение пациента навыкам самоухода, беседы о ЗОЖ;
Ø зависимое — сестра выполняет письменные предписания врача, здесь она выступает в роли сестры-исполнителя (выполнение инъекции, раздача лекарств соответственно листу назначения);
Ø взаимозависимое — предусматривает совместную деятельность сестры с другими специалистами (врачом, работа сестры в операционном блоке, с инструктором ЛФК, диетсестрой).
7. Пятый этап сестринского процесса
Включает:
1. оценку реакции пациента на уход:
Ø улучшение (желание общаться, улучшение настроения, аппетита, облегчение дыхания);
Ø ухудшение (бессонница, депрессия, диарея);
Ø прежнее состояние (слабость, трудности при ходьбе, агрессия);
2. оценку действий самой сестрой (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);
3. мнение пациента или его семьи (улучшение состояния, ухудшение, без изменений);
4. оценку действий сестрой-руководителем (достижение цели, коррекция плана ухода).
Примеры формирования проблемы и цели:
Проблема | Цель |
Пациент не понимает опасности курения | Пациент понимает опасность курения |
Пациент не знает о возможных осложнениях своего заболевания | Пациент знает о возможных осложнениях своего заболевания |
Пациент забывает дома регулярно принимать лекарства | Пациент регулярно дома принимает лекарства, назначенные врачом |
Пациент не знает принципов рационального питания | Пациент знает принципы рационального питания |
Пациент не может самостоятельно принимать пищу | Пациент своевременно принимает пищу с помощью медсестры или родственников |
Пациент испытывает дискомфорт при осуществлении физиологических отправлений в непривычном положении | Пациент не испытывает дискомфорта, принимает помощь медсестры или родственников |
Пациент не понимает необходимости соблюдения постельного режима | Пациент понимает необходимость соблюдения и соблюдает постельный режим |
Пациент испытывает дискомфорт из-за нарушения привычного биологического ритма (дефицит сна) | Пациент спит не менее 8 часов в сутки |
Пациент не может осуществить самоуход из-за высокой температуры | Пациент осуществляет самоуход при помощи медсестры или родственников |
Пациент испытывает трудности при осуществлении личной гигиены в постели из-за тяжелого состояния | Пациент получает помощь медсестры или родственников при осуществлении личной гигиены в постели |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ | ||
Проблема | Цель | Вмешательства |
Пациент не понимает опасности курения | Пациент понимает опасность курения | 1. Провести беседу о вреде курения, обеспечить необходимой литературой. 2. Обучить приемам отказа от курения 3. Привлечь специалистов для проведения иглорефлексотерапии, аутотренинга 4. Рекомендовать занятия спортом, хобби. |
Пациент испытывает страх удушья при приступе бронхиальной астмы | Пациент не испытывает страх удушья при приступе бронхиальной астмы | 1. Провести беседу о правильном поведении во время приступа удушья 2. Научить пациента пользоваться карманным ингалятором 3. Научить применять отвлекающие процедуры 4. Обеспечить психологическую поддержку пациенту 5. Проконтролировать уровень владения приемами самопомощи при удушье 6. Обеспечить консультацию клинического психолога. |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В АДЕКВАТНОМ ПИТАНИИ И ПИТЬЕ | ||
У пациента отсутствует (снижен) аппетит из-за болезни | Пациент принимает достаточное количество пищи | 1. Провести беседу о диетическом и адекватном питании 2. Рекомендовать родственникам обеспечить пациента любимыми блюдами 3. Познакомить родственников с требованиями кулинарной обработки при приготовлении диетических блюд. 4. Создать комфортные условия при приеме пищи (подготовить прикроватный столик, вымыть руки пациенту перед едой, сервировать). 5. Рекомендовать пациенту соблюдать режим питания |
Пациент испытывает чувство брезгливости к больничной пище | Пациент обеспечен домашней пищей | 1. Уточнить любимые блюда пациента. 2. Рекомендовать родственникам обеспечивать пациента домашней пищей согласно лечебному питанию. 3. Сервировать |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОТПРАВЛЕНИЯХ | ||
1. Пациент испытывает потребность посещения туалета ночью | Пациент посещает туалет в любое время | 1. Переместить пациента в палату ближе к туалету или в индивидуальную. 2. Обеспечить освещением при посещении туалета. 3. Обеспечить пациента судном, мочеприемником, памперсами. 4. Рекомендовать снизить употребление жидкости в вечернее время и перед сном |
Пациент испытывает дискомфорт при осуществлении физиологических отправлений в судно | Пациент не испытывает неудобства при осуществлении физиологических отправлений в судно | 1. Обеспечить пациента ширмой, судном, туалетной бумагой, одноразовыми салфетками или полотенцами. 2. Убедить пациента в доверительном отношении к медсестре при выполнении манипуляции. 3. Рекомендовать родственникам принести памперсы. 4. Обучить пациента пользоваться судном, одевать памперсы. 5. Поощрять пациента к самостоятельному пользованию судном, памперсами |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ДВИЖЕНИИ | ||
Ограничение самостоятельного передвижения из-за... (слабости, травмы, возраста) | Пациент самостоятельно передвигается с помощью подручных средств | 1. Обеспечить пациента подручными средствами для передвижения (костыли, ходунки). 2. Обучить пациента пользоваться подручными средствами. 3. Сопровождать пациента при перемещении. 4. Провести беседу с окружающими по оказанию помощи пациенту при передвижении |
Боязнь упасть при передвижении | Пациент не боится передвигаться самостоятельно | 5. Обеспечить пациента подручными средствами для передвижения (костыли, ходунки, кресло-каталка). 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку (сухой пол, освещение). 7. Рекомендовать родственникам пациента обеспечить его удобной обувью и одеждой. 8. Поощрять пациента к самостоятельному перемещению. 9. Дать пациенту выражать свои опасения и страхи при передвижении |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В СНЕ | ||
Пациент плохо спит вследствие нарушения привычного биологического ритма | Пациент спит не менее 8 часов в сутки | 1. Провести беседу с пациентом о необходимости полноценного сна. 2. Обеспечить сон в одни и те же часы. 3. По возможности не будить пациента, пока не проснется сам. 4. Контролировать соблюдение индивидуального режима пациента |
У пациента тревожный сон из-за боли | У пациента спокойный сон не менее 8 часов в сутки | 1. Показать и обеспечить положение, облегчающее боль. 2. Рекомендовать пациенту применять внешние отвлекающее факторы (поглаживание, сдавливание болевых участков); обучить методам релаксации. 3. Создать постельный комфорт, не будить, пока сам не проснется. 4. Применять обезболивающие средства по назначению врача |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ПОДДЕРЖАНИИ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | ||
Пациент не может самостоятельно согреться из-за озноба | Пациент согрет, обеспечен теплом | 1. Укрыть дополнительным одеялом, пледом. 2. Согреть грелками. 3. Обеспечить и напоить пациента горячим витаминизированным питьём (молоко, чай, отвар шиповника). 4. Обеспечить строгий постельный режим. 5. Измерять температуру тела и регистрировать её в температурном листе |
Пациент не может осуществить само- уход из-за высокой температуры тела | Пациент получает помощь медсестры или родственников | 1. Изолировать пациента ширмой. 2. Приготовить предметы ухода для осуществления личной гигиены в постели. 3. Обучить родственников правилам ухода за лежачим пациентом. 4. Помогать родственникам в осуществлении личной гигиены. 5. Контролировать физиологические отправления: мочеиспускание, опорожнение кишечника. 6. Обеспечить гигиенические условия в палате (уборку, проветривание) |
ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА В ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЕ | ||
Пациент испытывает трудности при выполнении личной гигиены в постели из-за тяжелого состояния | Пациент получает помощь медсестры или родственников при осуществлении личной гигиены в постели | 1. Провести беседу с пациентом и родственниками о правилах проведения личной гигиены. 2. Обеспечить предметами ухода для гигиенических мероприятий. 3. Обучить родственников правилам ухода за лежачим пациентом. 4. Поощрять желание пациента самостоятельно осуществлять личную гигиену |
Пациент не может самостоятельно чистить зубы из-за слабости | Пациент получает помощь медсестры при чистке зубов | 1. Провести беседу с пациентом о необходимости принятия помощи медсестры или родственников. 2. Приготовить предметы ухода для чистки зубов. 3. Оказать помощь при обработке полости рта |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ПОДДЕРЖАНИИ БЕЗОПАСНОЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ | ||
Пациент не знает факторов риска, влияющих на здоровье | Пациент знает факторы риска, влияющие на здоровье | 1. Выяснить у пациента его образ жизни. 2. Провести беседу о факторах риска, влияющих на здоровье. 3. Рекомендовать и обеспечить необходимой литературой. 4. Пригласить для консультации диетолога, психотерапевта, инструктора ЛФК |
У пациента дефицит знаний о здоровом образе жизни (ЗОЖ) | Пациент знает и понимает основы здорового образа жизни | 1. Провести беседу с пациентом о необходимости оздоровления. 2. Составить план мероприятий по оздоровлению пациента (двигательной активности, закаливания, правильного питания, активного отдыха, психической саморегуляции). 3. Познакомить пациента с людьми, ведущими ЗОЖ. 4. Обеспечить литературой о ЗОЖ |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ОБЩЕНИИ | ||
У пациента дефицит общения с семьей из- за снижения слуха | Пациент общается с семьей | 1. Рекомендовать родственникам приобрести слуховой аппарат. 2. Научить пациента способам невербального общения. 3. Обеспечить регулярные консультации сурдолога. 4. Провести беседу с родственниками по психологической поддержке пациента. 5. Провести беседу по адаптации пациента в новых условиях жизни. 6. Обеспечить пациента принадлежностями для письменного общения с окружающими. 7. Рекомендовать родственникам чаще посещать пациента |
Пациент испытывает дискомфорт в общении из-за снижения зрения | Пациент свободно общается | 1. Провести беседу по адаптации пациента в новых условиях жизни. 2. Обеспечить регулярные консультации окулиста. 3. Сопровождать пациента во время передвижения по отделению. 4. Обеспечить пациенту свободу передвижения и сухость пола. 5. Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента. 6. Рекомендовать родственникам чаще посещать пациента. 7. Рекомендовать родственникам организовать досуг и занятие любимым делом |
ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ТРУДЕ, ОТДЫХЕ | ||
Пациент испытывает страх за будущее своей семьи из-за заболевания | Пациент адаптирован к сложившейся ситуации | 1. Провести беседу о возможностях адаптации пациента в его состоянии. 2. Провести беседу с родственниками о необходимости моральной поддержки и повышении качества жизни близкого человека. 3. Познакомить пациента с другими людьми с аналогичной проблемой. 4. Рекомендовать пациенту литературу и курсы для адаптации в жизни, работе и быту после выписки |
Контрольные вопросы
1. Определение понятия «сестринский процесс».
2. Цель и этапы сестринского процесса.
3. Цель первого этапа сестринского процесса. Источники информации о пациенте.
4. Субъективный метод обследования пациента.
5. Объективный метод обследования пациента.
6. Классификация проблем пациента:
7. по времени появления;
8. по характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние;
9. по приоритетности.
10. Определение целей сестринского ухода.
11. Четвертый этап сестринского процесса.
12. Категории сестринских вмешательств.
13. Оценка эффективности сестринского процесс
Выберите один правильный ответ.
1. Метод организации и практического осуществления медсестрой своей обязанности по обслуживанию пациента
а. диагностика болезней
б. лечебный процесс
в. сестринский процесс
г. профилактика заболеваний
2. Второй этап сестринского процесса
а. сестринское обследование
б. установление проблем пациента
в. планирование объема сестринских вмешательств
г. определение целей сестринского ухода
3. Оценка сестринского процесса позволяет определить
а. быстроту сестринского ухода
б. продолжительность болезни
в. качество сестринского ухода
г. причины болезней
4. Субъективный метод сестринского обследования
а. расспрос пациента
б. определение отеков
в. измерение АД
г. осмотр пациента
5. Третий этап сестринского процесса
а. обследование пациента
б. установление проблем пациента
в. выполнение сестринских вмешательств
г. составление плана ухода
6. Цель первого этапа сестринского процесса
а. обследование пациента
б. составление плана ухода
в. выполнение сестринских вмешательств
г. оценка качества сестринского ухода
7. Сестринский процесс — метод организации оказания помощи
а. неотложной
б. медицинской
в. сестринской
г. клинической
8. Оценка состояния пациента — этап сестринского процесса
а. первый
б. второй
в. третий
г. четвертый
9. Определение потребностей пациента сестра определяет в период
а. обследования пациента
б. постановки целей ухода
в. определения объема сестринских вмешательств
г. реализации плана сестринских вмешательств
10. Беседа с пациентом — метод обследования
а. объективный
б. субъективный
в. дополнительный
г. клинический
11. Измерение роста и определение массы тела — метод обследования
а. субъективный
б. объективный
в. дополнительный
г. клинический
12. Исследования ЧДД, пульса, АД — метод обследования пациента
а. дополнительный
б. объективный
в. клинический
г. субъективный
13. Физиологические отправления оценивают состояние пациента
а. эмоциональное
б. психологическое
в. социальное
г. физическое
14. Антропометрическое исследование включает определение
а. массы тела
б. температуры тела
в. пульса
г. АД
15. Подвижность — состояние пациента
а. психическое
б. физическое
в. социальное
г. духовное
16. Приоритетная физиологическая проблема пациента
а. боль
б. беспокойство
в. слабость
г. отсутствие аппетита
17. Неполная информация о пациенте — проблема
а. действительная
б. промежуточная
в. потенциальная
г. временная
18. Неудовлетворенные проблемы человека
а. желания
б. способности
в. возможности
г. потребности
19. Документирование первого этапа сестринского процесса — условие
а. непрерывное
б. необязательное
в. обязательное
г. временное
20. Документирование этапов сестринского процесса осуществляют в
а. медицинской карте наблюдения за пациентом
б. амбулаторной карте
в. листе назначения
г. сестринской истории пациента
21. Данные лабораторных исследований — источник информации
а. первичный
б. субъективный
в. дополнительный
г. основной
22. Выполнение сестринских вмешательств — этап СП
а. первый
б. второй
в. третий
г. четвертый
23. Социальная проблема пациента
а. конфликт в семье
б. недержание мочи
в. страх операции
г. нарушение сна
24. Психологическая проблема пациента
а. нарушение сна
б. невозможность посещать церковь
в. боязнь потери работы
г. безработица
25. Потенциальная физиологическая проблема пациента
а. риск появления опрелостей
б. недержание мочи
в. риск суицидальной попытки
г. нарушение сна
26. Физиологическая проблема пациента
а. нарушение сна
б. невозможность посещать церковь
в. боязнь потери работы
г. материальные трудности
27. Цель сестринского процесса
а. сбор информации о пациенте
б. обеспечение достойного качества жизни
в. установление характера сестринский вмешательств
г. оценка качества сестринского ухода
Антропометрические исследования