Лечение рака полости рта в зависимости от стадии заболевания

• I—II стадии (Т1—2N0M0). Дистанционная, брахитерапия или сочетанная, суммарная очаговая доза 40-70 Гр. включая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняют резекцию мягких тканей полости рта

.• I1I-IVA стадии (Т1—2N1-3M0). Принципы и тактика лечения первичного очага такие же, как при [—II стадии, но в случае недостаточной регрессии метастазов выполняют радикальную шейную диссекцию.

• III—IVB стадии (ТЗ—4N1—3M0). Лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная дистанционная лучевая или брахитерапия, широкое иссечение опухоли, при необходимоети — с пластикой дефекта. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и подчелюстной области суммарной очаговой дозой 40—50 Гр с обеих сторон. Дальнейшая тактика в отношении метастазов в лимфатических узлах шеи зависит от эффективности проведённого лечения: продолжение лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 70 Гр или радикальная шейная диссекция.

• IVC стадия — паллиативная химиолучевая терапия.   

2. Классификация методов лечения злокачественных новообразований. Принципы радикальных оперативных вмешательств. Понятие "анатомической зоны", принцип футлярности.

• Радикальное лечение — полное удаление первичного очага с надеждой на ремиссию (клиническое выздоровление).

• Паплиативное лечение — частичное удаление (повреждение) опухоли, после которого остается первичный очаг или метастазы. Смысл паллиативных мероприятий заключается в задержке роста опухоли, уменьшении её массы или профилактике фатальных осложнений.

• Симптоматическое лечение направлено на повышение качества и длительности жизни, ликвидацию осложнений заболевания, как правило, без воздействия на первичный очаг или метастазы (трахеостомия. гастростомия, обходные кишечные анастомозы).

Методы лечения онкологических больных:
• хирургический метод;
• лучевая терапия (наружное (дистанционное) и внутреннее (контактное): внутритканевой и внутри полостной методы.

• лекарственная терапия (химиотерапия; гормональная терапия; использование модификаторов биологических процессов; применение противоопухолевых препаратов в качестве радиомодификаторов; применение средств, улучшающих качество жизни)

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три — о комплексном.

Хирургические методы лечения

Радикальные операции

• Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток.

Основные мероприятия:
- выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей;
- избегать механического травмирования ткани опухоли;
- как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
- перевязка тесемкой полого органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
- удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
- перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
- после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

• Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опухоли или метастазов).

Физическая антибластика:
- использование электроножа,
- использование лазера,
- облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:
- обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом,
- внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе,
- регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

• Принцип зональности – удаление опухоли в пределах здоровых тканей с регионарными (близлежащими) ЛУ. При экзофитном характере роста нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны – лимфодиссекция (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник). При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/5-1/6 его части у пищевода) или экстирпации желудка (полное его удаление).

• Принцип футлярности – удаление опухоли в объеме анатомического футляра (фасциального, жирового, серозного)

• Максимальное сохранение функции свободных от опухоли органов.

Классификация РО по объему: обычные, расширенные, комбинированные и сочетанные. Обычные (простые) - удаление НО в пределах здоровых тканей с лимфоаденэктомией I этапа метастазирования (N1). Расширенные - кроме пораженного органа и регионарных лимфатических барьеров, удаляют все доступные ЛУ с клетчаткой в зоне операции (N2-3). Комбинированные операции выполняются, когда в опухолевый процесс вовлечены два или более пораженных органа, с полным или частичным удалением этих органов и регионарных ЛУ (N1). Сочетанными называют операции, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической.

Паллиативные хирургические вмешательства

Паллиативной операцией в онкологии называют вмешательство, при котором не ставится цель полной ликвидации опухоли. Показания к паллиативной резекции возникают при высокочувствительных к лучевым и лекарственным методам лечения (например,лимфома). В таких случаях хирург удаляет основной массив опухоли или метастазы, с надеждой на успех дополнительного лечения. Такие резекнии обычно называют циторедуктивными. Паллиативная операция является компонентом комбинированного лечения.

К диагностическим операциям относят различные виды открытой биопсии опухоли или операции, завершившиеся только ревизией ввиду нерезектабельности опухоли (пробная лапаротомия, диагностическая торакотомия или краниотомия).

Использование дополнительных физических методов

• Электрохирургические операции проводят в двух режимах: электроэксцизия (специальным

электроножом иссекают ткани в зоне патологического образования) и электрокоагуляция (сжигают ткань опухоли).

• Криохирургия — метод глубокого замораживания ткани опухоли, что приводит к её некрозу и рассасыванию.

• С помощью лазера получают концентрированные пучки света, энергию которых можно регулировать и точно рассчитывать глубину коагуляции ткани по линии разреза или в зоне очага опухоли.

• фотодинамическая терапия, основанная на взаимодействии света с биомолекулами, специфическими фотоакцепторами. Метод фотодинамической терапии основан на применении опухолетропных фотосенсибилизаторов и светового (лазерного) излучения. В механизме действия важную роль играют: • ишемия опухолевой ткани за счёт повреждения эндотелия кровеносных сосудов и нарушения кровообращения; • гипертермический эффект; • цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

Органосохраняющие лечение и реконструктивно-пластические операции

Профилактическая хирургия при генетически обусловленных онкологических заболеваниях (например, семейном полипозе, синдромах множественной эндокринной неоплазии и др.), причём он касается не только самого больного, но и его родственников.