Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение больных ДКМП в амбулаторных условиях проводится при участии кардиолога.

Ингибиторы АПФ являются средством первого выбора в лечении больных ДКМП. Они предупреждают некроз кардиомиоцитов, развитие кардиофиброза; способствуют обратному развитию гипертрофии, снижают величину постнагрузки, уменьшают степень митральной регургитации и давления в левом предсердии.

Назначение ИАПФ целесообразно на всех стадиях развития болезни, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений ХСН. Под влиянием длительного регулярного приема ингибиторов АПФ улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни больных. Эффект ингибиторов АПФ объясняется угнетением чрезмерной активации РААС, САС, тканевых и нейрогормональных систем. С учетом гипотензивного эффекта начальная доза эналаприла составляет 2,5 мг 2 раза в сутки; рамиприла - 1,25 мг 1 раз в сутки; периндоприла - 2 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости первоначальную дозу препарата увеличивают (20-40 мг/сутки для эналаприла, 10 мг для рамиприла, 4 мг для периндоприла).

Кардиоселективные β-АБ (метопролол, бисопролол, атенолол, карведилол) путем влияния на гиперактивированные САС и РААС улучшают гемодинамику, уменьшают ишемию миокарда и повреждения кардиомиоцитов. Препараты улучшают качество жизни, прогноз и выживаемость больных. β-АБ особенно показаны больным со стойкой синусовой тахикардией и мерцательной аритмией. Лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до максимально переносимых. У части больных в первые 2–3 недели лечения может наблюдаться ухудшение общего состояния, что связано с некоторым отрицательным инотропным действием этих препаратов. В дальнейшем начинают преобладать положительные эффекты, обусловленные стабилизацией нейрогормональной регуляции кровообращения, уменьшением кардиотоксического действия катехоламинов. Эффект увеличивается при назначении в комбинации с ингибиторами АПФ.

Диуретики применяют при наличии застоя крови в легких и/или в большом круге кровообращения. Применяют тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые диуретики в обычных дозах. При наличии выраженного отечного синдрома натрий-уретики комбинируют с антагонистами альдостерона (альдактон, верошпирон). Для лечения больных с хронической левожелудочковой СН в качестве дополнительного лекарственного средства можно использовать нитраты - изосорбид-динатраты или изосорбид-5-мононитраты. Последние отличаются высокой биодоступностью и предсказуемостью действия (оликард, имдур). Эти лекарственные средства способствуют депонированию крови в венозном русле, уменьшают величину преднагрузки и застой крови в легких.

Сердечные гликозиды показаны больным ДКМП с постоянной формой мерцательной аритмии. В этих случаях положительные эффекты сердечных гликозидов (уменьшение ЧСС) объясняются не положительным инотропным действием, а ваготропным действием, увеличением рефрактерных периодов АВ-узла и замедлением проведения импульса по АВ-соединению. В результате тахисистолическая форма мерцательной аритмии переводится в нормосистолическую, что улучшает процессы диастолического наполнения левого желудочка, снижает давление в венах малого круга кровообращения, способствует уменьшению одышки, кашля и других проявлений застоя крови в легких. Применение сердечных гликозидов у тяжелых больных с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка и синусовым ритмом, возможно только в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками под контролем содержания электролитов и мониторинга ЭКГ. Длительный прием негликозидных инотропных средств больными ДКМП с ХСН не рекомендуется из-за повышения риска преждевременной смерти.

Назначение антиагрегантов показано всем больным ДКМП. С этой целью используется постоянный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,25–0,3 г в сутки, а также применение других антиагрегантов (трентал, дипиридамол, вазобрал, тонакан). У больных с мерцательной аритмией показано назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин) под контролем показателей коагулограммы.

Больные ДКМП рефрактерны к лечению инотропными средствами, которые способствуют возникновению сердечных аритмий и не приводят к улучшению клинического состояния больных.

Обучение больных:

• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить его приверженность к получению информации о дилатационной кардиомиопатии;

• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, физическую активность, диету;

• обсудить основные проявления прогрессирования симптомов ДКМП и способы их устранения, связь с врачом, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;

• обсудить пользу правильного режима приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов), побочные эффекты фармакотерапии.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: 4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: ревматолог, эндокринолог, невропатолог – 1 раз в год. Другие специалисты – по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, трансаминазы, иммуно-тесты - 4 раза в год; электролиты и показатели свертывающей системы крови - 2-4 раза в год; ЭКГ - 4 раза в год, R-грамма сердца, ФКГ, ЭхоКГ - 1 раз в год. Мониторирование по Холтеру – по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим питания при недостаточности кровообращения, режим физической активности, ЛФК, поддерживающая фармакотерапия (ИАПФ, β-блокаторы, антиаритмические средства, гликозиды, антикоагулянты, дезагреганты, диуретики) - по показаниям в дозах, подобранными в стационаре, трудоустройство.

Критерии эффективности диспансеризации: относительная компенсация ге­модинамики, отсутствие тромбоэмболий. При начальном течении болезни - сохранение трудоспособнос­ти, замедление перехода инвалидов третьей группы во вторую, второй – в первую; снижение случаев внезапной смерти, общего показателя смертности; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Рекомендуется закаливание организма, физическая активность, устранение вредных привычек, рациональное питание, предупреждение воздействия этиологических факторов.

Прогноз.

Течение ДКМП неуклонно прогрессирующее. При адекватном ле­чении возможно улучшение качества жизни пациента. Продолжительность жизни больных с момента установления диагноза составляет в среднем около 7 лет. Примерно в половине случаев смерть наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. В остальных случаях отмечается внезапная смерть.