Показания к госпитализации

Госпитализация показана при невозможности приема антибактериальных препаратов внутрь и осложненном течении болезни.

Немедикаментозное лечение.

Диета  в острый период № 7-а, затем – 7. Увеличение потребления жидкости до 2-2,5 л/сут (компоты, морсы, соки), при олигурии и АГ объем потребляемой жидкости рассчитывается по диурезу. При кальлулезном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии показаны углекислые минеральные воды - Доломитный нарзан, Нафтуся, Арзни и др. Таким пациентам рекомендуются кисломолочные продукты, молоко, мясо. В кислой моче чаще образуются ураты. Больным с уратными камнями показаны щелочные минеральные воды - Ессентуки № 4, № 17, Славянская, Смирновская, Боржоми; ограничивается мясо и увеличивается потребление овощей. При оксалатных камнях показаны слабоминерализованные лечебные воды - Ессентуки 20, Нафтуся, Саирме; в меню больных должно быть много овощей и фруктов.

Физиотерапия:

• противовоспалительные методы: УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез уросептиков;

• репаративно-регенеративные методы: инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая тера-пия;

• сосудорасширяющие методы: озокеритотерапия, пелоидотерапия, инфракрасное облучение, гальванизация, низкочастотная магнитотерапия;

• мочегонные методы: высокочастотная магнитотерапия, импульсная магнитотерапия, питье минеральной воды с органическими веществами, интерференцтерапия, хлоридные натриевые ванны;

• иммуномодулирующие методы: СУФ-облучение в субэритемных дозах, гелиотерапия, талассо-терапия, радоновые ванны.

Фитотерпия:

• цветы бессмертника, трава душицы, зверобой, трава пустырника, в равных частях, измельчить и премешать. 2 ст. л. сбора залить 0,5 л кипятка и настоять 10 часов. Принимать в теплом виде по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 минут до еды в течение 4 недель;

• почечный чай (трава) - 20 г, толокнянка обыкновенная (листья), хвощ полевой (трава) - по 10 г, солодка голая (корень) календула лекарственная (цветки), ромашка аптечная (цветки), подорожник большой (листья) - по 15 г. Способ применения см. рецепт № 1. Принимать в теплом виде по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 20 минут до еды в течение 2 недель;

• льняное семя - 40 г, стальник полевой (корень), береза повислая (листья) – по 30 г. Способ применения см. рецепт № 1. Принимать в теплом виде по 1/3 стакана 3-4 раза в день за 15 минут до еды в течение 3-4 недель;

• земляника лесная (листья) - 10 г, крапива двудомная (листья), береза повислая (листья) - 20 г, льняное семя - 50 г. Способ применения см. рецепт № 1. Принимать в теплом виде по 1/2 стакана 3-4 раза в день за 15 минут до еды в течение 5 недель.

Лекарственная терапия.

Эмпирическую антибактериальную терапию при неосложненном пиелонефрите определяют по частоте встречаемости патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам в рондомизированных исследованиях: кишечная палочка, энтерококки в 75-85% случаях являются этиологическим фактором острого и обострения хронического пиелонефрита.

После идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам назначается целенаправленная антимикробная терапия острого неосложненного пиелонефрита, рецидива или обострения хронического пиелонефрита.

Лечение проводится в течение 7-14 дней в средних терапевтических дозах при клинической эффективности без смены антибиотиков. Смена и сочетание антибактериальных средств проводится при неадекватном клиническом ответе на антибактериальную терапию.

Симптоматическая терапия.

При гиповолемии и дегидратации (полиурия, рвота, лихорадка) проводятся трансфузии 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина, 0,9% раствора натрия хлорида.

При болевом синдроме назначаются спазмолитики.

В случае отечного синдрома назначаются диуретики.

При метаболическом ацидозе назначается 4% раствор натрия гидрокарбоната внутрь или в/в.

Больным с АГ проводится антигипертензивная терапия.

При анемии назначаются препараты железа, проводится переливание эритроцитарной массы.

Реабилитация:

• ЛФК;

• массаж;

• медикаментозная терапия;

• климатотерапия.

• диетотерапия;

• физио- и гидротерапия,

• питье минеральных вод.

Санаторно-курортное лечение.

Аршан, Джава, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кука, Пятигорск, Трускавец, Истису.

Обучение больных:

• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить их приверженность к получению информации о пиелонефрите;

• информировать пациентов о причинах, основных симптомах и течении и осложнениях болезни;

• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, соблюдение диеты, самоконтроль АД с ведением дневника;

• обсудить с пациентами необходимость соблюдения режима приема лекарственных препаратов, назначенных врачом, убедиться что пациенты знают как и когда их принимать; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимают необходимость обращения к врачу при их появлении.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: 2-4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: ЛОР - врач, стоматолог, нефролог, гинеколог, уролог – 1 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин, остаточный азот), общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам, ЭКГ - 2 раза в год; УЗИ почек – по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим; диета; санация очагов хронической инфекции; фармакотерапия, направленная на предупреждение обострения заболевания (антибиотики, уросептики, витамины); санаторно-курортное лечение - по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: стабилизация процесса; снижение временной нетрудоспособности; отсутствие или снижение группы инвалидности; перевод в группу Д II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый образ жизни. Вторичная: соблюдение диеты № 7, проведение два раза в год в весенние и осенние месяцы противорецидивной терапии растительными (толокнянка, брусника, клюква и др.) и лекарственными (5-НОК, неграм и др.) уросептиками.

Прогноз.

В большинстве случаев при адекватном лечении острого пиелонефрита прогноз благоприятный. Если очаг хронической инфекции не удается полностью ликвидировать, возможен переход острой формы заболевания в хроническую. При хроническом пиелонефрите неуклонно развивается хроническая почечная недостаточность.

Глава 8

АНЕМИИ

Анемия может являться самостоятельным заболеванием или быть синдромом при целом ряде болезней, которые могут быть связаны с первичным поражением системы крови, либо не зависеть от него. Характеризуется анемия недостаточным образованием эритроцитов в костном мозге или их утратой. По данным ВОЗ критерием анемии является уменьшение содержания гемоглобина у мужчин < 130, у женщин < 120 г/л и количества эритроцитов в единице объема крови. Развивается ЖДА вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме при хронической потере крови или недостаточном поступлении гемового и негемового железа в организм (А.Л. Верткин, 2014).

Распространенность.

Анемия - распространенный клинико-гематологический синдром, более выраженный среди женщин и пожилых людей (табл. 8.1).

Таблица 8.1.

Распространенность анемии (в %).

Контингент	Промышленно развитые страны	Промышленно не развитые страны
Беременные женщины	22,7	52,0
Женщины	10,3	42,3
Мужчины	4,3	30,0
Пожилые люди (старше 60 лет)	12,0	45,2

Этиология.

Причинами развития анемии могут быть нарушения в обра­зовании эритроци­тов и гемоглобина, кровопотери либо повышенное разрушение эритроцитов.

Патогенез.

Механизм развития анемии связан с патологическим нарушением эритропоэза, физиологического процесса разрушения эритроцитов, количественного и качественного состава эритроцитов и гемоглобина, приводящие к развитию гипоксического синдрома гемического типа, связанного с нарушением основной функции эритроцитов – транспорта кислорода. Компенсаторные реакции при анемии направлены на ликвидацию или ослабление гипоксии и проявляются усилением эритропоэза (отношение лейкоцитов к эритроцитам в костном мозге сдвигается с 3: 1 до 1: 1 и даже 1: 3, в крови возрастает число ретикулоцитов), сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина, изменением функций органов кровообращения, дыхания, тканевого метаболизма.

Классификация.

Для классификации анемий принято использовать принцип практической целесообразности по единому классификационному признаку.

По МКБ-10: Анемии, связанные с питанием: D50 Железодефицитная анемия. D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). D51 Витамин-B12-дефицитная анемия. D52 Фолиеводефицитная анемия. Гемолитические анемии: D55 Анемия вследствие ферментных нарушений. D56 Талассемия. D57 Серповидно-клеточные нарушения. D59.0 Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия. D59.2 Медикаментозная не аутоиммунная гемолитическая анемия. Апластические и другие анемии: D60 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия. D61 Другие апластические анемии. D62 Острая постгеморрагическая анемия. D63 Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках. D64.9 Анемия неуточненная.

По патогенезу: 1) анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): острая; хроническая; 2) анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина: железодефицитная анемия; мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, В12- и фолиеводефицитные анемии; анемии, связанные с костномозговой недостаточностью, гипопластические; 3) анемии вследствие усиленного кроверазрушения (гемолитические); 4) анемии смешанные.

По цветовому показателю: 1. Анемия гипохромная, цветовой показатель ниже 0,8: железодефицитная анемия; тиреопривная анемия (при гипофункции щитовидной железы). 2. Анемия нормохромная, цветовой показатель 0,85-1,05: анемия при хронической почечной недостаточности; гипопластическая (апластическая) анемия; лекарственная и лучевая цитостатическая болезнь; анемия при злокачественных новообразованиях и гемобластозах; анемия при системных заболеваниях соединительной ткани; анемия при хроническом активном гепатите и циррозе печени; гемолитическая анемия (кроме талассемий); острая постгеморрагическая анемия. 3. Анемия гиперхромная, цветовой показатель выше 1,05: В12-дефицитная анемия; фолиеводефицитная анемия.

По диаметру эритроцитов: микроцитарные (диаметр менее 7 µ); нормоцитарные (7-8 µ); макроцитарные (8-9,5 µ).

По тяжести течения: легкая: эритроцитов 3,0-3,5 х 10¹²/л, НЬ 100 г/л и выше; средней тяжести: эритроцитов 2,0-3,0х10¹²/л, НЬ 80-100 г л; тяжелая: эритроцитов 1,0-2,0х 10¹²/л, НЬ 55-80 г/л; крайне тяжелая: угрожающие развитием анемической комы, эритроцитов < 1,0х10¹²/ л, НЬ < 55 г/л.

По клиническим и гематологическим проявлениям: 1-я группа симптомов, общих для всех форм анемий, связанных с гипоксией тканей и изменениями аппарата кровообращения. Жалобы на одышку, сердцебиение, головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость; бледность или желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, систолический шум у верхушки сердца и на сосудах; 2-я группа симптомов, соответствует патогенезу: при В₁₂ и фолиеводефицитных анемиях – извращение вкуса, ярко-красный, блестящий, гладкий, «лакированный» язык с участ­ками воспаления по краям и на кончике, проявления фуникулярного миелоза, нарушение функции ЖКТ; при железодефицитной анемии – извращение вкуса, ломкость ногтей, выпадение и истончение волос, трещины в углах рта, сглаженность сосочков языка - атрофический глоссит, быстро прогрессирующее разрушение зубов; при гемолитических анемиях – желтуха, спленомегалия, гемоглобинурия; 3-я группа симптомов, отражает характерные изменения периферической крови и костномозгового кроветворения для каждой анемии.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии общее количество форменных элементов и гемоглобина в периферической крови остается в пределах нормальных значений, увеличивается только объем жидкой части крови. При любой форме анемии проводится полное клиническое обследование пациента и морфологическое исследо­вание крови с определением среднего объема эритроцита, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней кон­центрации гемоглобина в эритроците, количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкограммы; определяется содержания свободного гемоглобина в сы­воротке крови, количества билирубина в крови, концентрации уробилиногена и желчных пигментов в моче, серологические исследования для определения содержания антиэритроцитарных факторов. Если на основании результатов исследований и, при необходимости, консультаций узких специалистов, установить диагноз не удается, проводится пункция костного мозга.

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение больных анемиями осуществляется индивидуально по рекомендациям гематолога.