2020-10-11
97
· На этапе диагностики всем больным с ИБС или подозрением на неё с целью выявления ряда факторов риска, а также сопутствующих заболеваний рекомендуется проводить физикальное обследование. [IC] (УУР С, УДД 1)
· Во время физикального обследование рекомендуется провести общий осмотр, исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей пациента с целью выявленияпатогномочных признаков различных заболеваний. [IC] (УУР С, УДД 1)
Комментарий: Обычно физикальное обследование при неосложнённой стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда при физикальном обследовании можно выявить некоторые факторы риска: избыточную массу тела, сахарный диабет (СД) (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). Очень важны признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клиники перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный ФР ИБС, выявляемый при физикальном обследовании – артериальная гипертония (АГ). Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных с семейными формами гиперхолестеринемии (ГХС) при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках. Физикальное обследование может оказаться более информативным, если присутствуют симптомы осложнений ИБС – в первую очередь признаки СН: одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и прочие. Выявление признаков СН при физикальном обследовании обычно заставляет предполагать постинфарктный кардиосклероз и очень высокий риск осложнений, а следовательно диктует необходимость в безотлагательном комплексном лечении, в том числе, возможно, хирургическом.
|
|
|
· Во время физикального обследования пациента рекомендуется измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела пациентадля оценки рисков и прогноза. [IC] (УУР С, УДД 1)
Комментарий: Индекс массы тела рассчитывается по формуле Кетле:«вес (кг)/рост (м)2».
· Во время физикального обследования рекомендуется провести аускультацию сердца и легких, пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерить АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, провести подсчет ЧСС и частоты пульса, провести аускультацию точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, провести пальпацию живота, парастернальных точек и межреберных промежутков с целью выявления ряда признаков как основного, так и сопутствующих заболеваний. [IC] (УУР С, УДД 1)
|
|
|
Оценка предтестовой вероятности ИБС
· Оценка предтестовой вероятности (ПТВ) рекомендована всем больным с подозрением на ИБС при первичном обращении к врачудля определения вероятности наличия ИБС. [IB] (УУР B, УДД 1)
Комментарий: После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС (таблица 1). ПТВ – это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола [1]. Модель расчета ПТВ была получена в крупных популяционных исследованиях. В предшествующей версии рекомендаций ПТВ ИБС основывалась на данных GendersT.S. и соавт. [2]. Однако в ряде крупных исследований последних лет было показано [3, 4], что такой подход приводит к существенному завышению риска ИБС, и сопровождается назначением необоснованных дополнительных специфических диагностических исследований более чем у 50% пациентов [3, 4]. Поэтому таблица ПТВ была модифицирована.
Таблица 1 - Предтестовая вероятность диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке
| Возраст, лет | Типичная стенокардия | Атипичная стенокардия/ одышка при нагрузке | Неангинозная боль | |||
| мужчины | женщины | мужчины | женщины | мужчины | женщины | |
| 30-39 | 3% | 5% | 4% | 3% | 1% | 1% |
| 40-49 | 22% | 10% | 10% | 6% | 3% | 2% |
| 50-59 | 32% | 13% | 17% | 6% | 11% | 3% |
| 60-69 | 44% | 16% | 26% | 11% | 22% | 6% |
| 70+ | 52% | 27% | 34% | 19% | 24% | 10% |
Примечание: светло-серым цветом выделены ячейки с очень низкой ПТВ (<5%), светло-зеленым – с низкой ПТВ (5-15%) и зеленым – с умеренной ПТВ (>15%).
ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования. ПТВ ИБС >15% является умеренной, и требует проведения дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5-15% в целом обеспечивает хороший прогноз, но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного обследования.
