На производство работ в

Выдан «____»__________20 г.

Действителен до «____»__________20 г.

1.Руководитель работ____________________________________________

                                                                          (Ф.И.О., должность)

2.На выполнение работ___________________________________________

                                                 (наименование работ, место, условия их выполнения)

3.Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах их производства:

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнение	Ответственный исполнитель

Начало работ в____час.____мин._____200 г.

 

Окончание работ в____час.____мин._____200 г.

 

 

5.В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнение	Ответственный исполнитель

 

6.Состав исполнителей работ:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Квалификация группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провёл	С условиями работ ознакомлены
1

 

 

7.Наряд – допуск выдал_________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации)       (Ф. И. О., должность, подпись)

 

Наряд – допуск принял___________________________________________

(Ф. И. О., должность, подпись)

 

8.Письменное разрешений действующего предприятия (эксплуатирую –щей организации) на производителя работ имеется.

Мероприятии по безопасности производства согласованы

______________________________________________________________

(должность, Ф. И. О., подпись уполномоченного представителя действующего предприятия

______________________________________________________________

или эксплуатирующей организации)

 

9.Рабочее место и условия труда проверены.

Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде – допуске выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ_____________

 (Ф. И. О., должность, подпись, дата)

 

 

10.Наряд – допуск продлён до_____________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд – допуск)

 

11.Работа выполнена в полном объёме.

Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены.

 

Наряд – допуск закрыт.

___________________________________________

(Ф. И. О., должность, подпись)