Фокус на потребностях

Основополагающей идеей схема-терапии является фокус на человеческих потребностях, которые (вкупе с сопровождающими неудовлетворенные потребности фрустрациями) рассматриваются в качестве главного фактора, влияющего на генез психологических проблем. Мы предполагаем, что дезадаптивные схемы формируются в детстве, когда по тем или иным причинам не удовлетворяются базовые потребности ребенка. Например, схемы социальной изоляции/отчуждения и покинутости/нестабильности развиваются, соответственно, в ситуациях, когда у ребенка отсутствуют социальные контакты со сверстниками или надежные близкие взаимоотношения. Это предположение подтверждается растущим числом исследований, выявляющих высокую степень корреляции между травматическим или эмоционально деформирующим детским опытом и психологическими проблемами в более позднем возрасте.

Фокус на потребностях, играющих ключевую роль в возникновении дисфункциональных симптомов, сохраняется и в ходе последующей терапии.

Дезадаптивные схемы препятствуют признанию, переживанию и реализации потребностей. Одна из основных задач схема-терапии - помочь пациенту осознать и более четко определить собственные потребности; еще одна, задача - научиться удовлетворять эти потребности надлежащим и достойным образом, а также эмоционально перерабатывать потребности, которые не были удовлетворены в детстве и никогда не будут удовлетворены, так как пациент уже является взрослым человеком.

Анализ эмоциональных проблем прошлого и настоящего строится вокруг двух вопросов: какие потребности пациента не удовлетворяются в настоящее время и не удовлетворялись в аналогичной ситуации в прошлом? Как пациенты могут развить в себе способность удовлетворять указанные потребности? Следует отметить, что никто не может удовлетворить всех потребностей пациента во всех ситуациях и без ограничений - это нереально и невозможно. Психологически благополучные люди способны устанавливать здоровый баланс между собственными потребностями и потребностями окружающих, а также адекватно оценивать особенности ситуации. Это требует установления и соблюдения границ личности, следовательно, должна удовлетворяться потребность в реалистичных границах.

Учитывая вышесказанное, схемный подход не отличается от других школ гуманистической психотерапии. Представители многих методов в ходе терапии так или иначе учитывают потребности пациента. Отличие схема-терапии состоит в том, что она обращается к потребностям клиента очень открыто и напрямую, так что каждое терапевтическое вмешательство содержит ясное указание на них. Например, техника рескриптинга в воображении (imagery rescripting, см. раздел 6.3.2) направлена на идентификацию потребностей пациента фигуры в воображаемой травматической ситуации, а диалоги с использованием стульев (см. раздел 8.3.1) применяются для защиты прав и потребностей пациента.

Дж. Янг и др. (Young et al., 2003) выделили пять групп базовых эмоциональных потребностей. Считается, что каждая категория (или домен) схем эвристически связана с одной из этих групп (см. таблицу 1.2). Подобно списку дезадаптивных схем перечень базовых потребностей создавался в ходе текущей клинической работы и не является результатом экспериментальных исследований. Скорее, его следует рассматривать как клиническую таксономию, во многом перекликающуюся с другими теориями человеческих потребностей, например подходами Роджерса (Rogers, 1961) и Граве(Grawe, 2006).

Взаимосвязь между категориями схем и базовыми эмоциональными потребностями

Таблица 1.2

Категория схем	Базовые потребности
Разобщенность и отвержение	Безопасная привязанность, принятие, забота
Нарушения личностной автономии и непризнание достижений	Автономия, компетентность, чувство самости
Нарушения границ	Реалистичные границы, самоконтроль
Направленность на других	Свободное выражение потребностей и эмоций
Сверхбдительность и подавление	Спонтанность, способность к игре

Как отмечалось выше, дисфункциональные схемы формируются в случае игнорирования или недостаточного удовлетворения детских потребностей. В отличие от уже упомянутых подходов (например, Grawe, 2006) схема-терапия вводит представление о необходимости дисциплины и установления границ. Эмпирических испытаний данного предположения не проводилось, но с воспитательной или родительской точки зрения легко понять, что такая потребность необходима. Таким образом, очевидно, что дезадаптивные схемы формируются либо при игнорировании потребностей, в особенности потребностей в близости и надежной привязанности, либо при неправильном воспитании (баловстве) детей.

В ходе терапии фокус на потребностях дробится на множество интервенций.

Важной частью психообразования является обсуждение с пациентом того, каким образом фрустрированные потребности ребенка закладывают основу для психологических проблем во взрослом возрасте. Схемы подпитывают все последующие депривации пациента, так как именно они не позволяют пациенту осознавать свои актуальные потребности. В качестве структурированной интервенции пациент получает предписания в виде выполнения упражнений, направленных на изменения поведенческих паттернов, и других домашних заданий, которые, как считается, помогут пациенту в поиске способов оптимального удовлетворения его потребностей.

Пример из практики: фокус на потребностях

Сьюзан (см. раздел 1.1) в ходе терапии получает предписание устанавливать более четкие границы в отношениях с бывшим любовником и обсудить эту тему в групповой работе. Однако во время групповых сессий она пропускает свою очередь высказаться.

Терапевт снова поднимает этот вопрос на индивидуальной сессии, объясняя, как паттерн избегания поддерживает фрустрированные потребности: «Сьюзан, я понимаю, что избегание стало вашей основной стратегией копинга в детстве. Когда вы были ребенком, избегание конфликтов и стрессовых ситуаций было для вас единственным способом выживания в семье. Однако я боюсь, что, если вы не начнете постепенно отказываться от избегающего поведения, вы никогда не научитесь удовлетворять очень важную потребность в установлении собственных границ. Групповая работа дает вам возможность легко научиться тому, как говорить о своих потребностях и страхах. Вы хорошо знакомы с другими пациентами и знаете, что они не причинят вам вреда. Более того, я позабочусь о том, чтобы вас никто не обижал. Я совершенно уверена в том, что члены группы хорошо вас поймут. Поддержка других людей может оказаться для вас очень полезным опытом».

Стили копинга

Одна и та же схема может проявляться у людей с совершенно различными поведенческими проблемами. Термин «стиль копинга» описывает способы совладания со схемами, а также то, как схемы проявляются в межличностных отношениях пациентов. Это понятие тесно связано с психодинамической концепцией механизмов защиты. В схема-терапии эвристически выделяются три основных стиля копинга.

Три стиля копинга

Капитуляция - человек действует так, как если бы схема соответствовала реальности, и безвольно репродуцирует соответствующие поведенческие паттерны, как бы сдаваясь перед схемой.

Избегание - человек заслоняется от социальных ситуаций и/ или невыносимых эмоций путем самоизоляции, злоупотребления ПАВ или при помощи других видов избегающего поведения.

Гиперкампенсация - человек ведет себя властно и самоуверенно, как если бы реальность была полностью противоположна схеме.

Капитуляция

Для капитуляции характерна высокая интенсивность переживания чувств, вызванных схемой, полная беспомощность перед ними и принятие мнимых «посланий» схемы. В режимах капитуляции пациент ведет себя так, как если бы схема полностью соответствовала реальности и у него не остается иного выбора, кроме как терпеть плохое обращение со стороны окружающих. Типичными примерами такого стиля являются паттерны подчинения у пациентов с соответствующей схемой и часто встречающийся случай, когда пациенты, перенесшие в детстве тяжелое сексуальное насилие, смиряются с насилием в близких отношениях во взрослом возрасте.

Пример из практики: капитуляция

Сьюзан периодически отвечает на телефонные звонки бывшего любовника, с которым она рассталась, потому что он обращался с ней грубо и безжалостно. И все же она вновь встречается с ним и вступает с ним в сексуальные отношения, невзирая на отсутствие желания или влечения. Она отчаянно страдает от недостатка любви и внимания со стороны окружающих. В постели с бойфрендом она не испытывает возбуждения, но эти встречи дают ей хотя бы мимолетное ощущение человеческого тепла и нежности. В конце концов, она все равно никому не нужна... Как бы она не старалась, Сьюзан не может представить себе, что она рассказывает другому человеку о том, чего она ждет от него. Это переживание довольно мучительно, но при этом она убеждена, что это никого не интересует.

Избегание

Об избегающем стиле копинга принято говорить в случаях, когда человек всеми силами стремится избежать активации схем или связанных с ними эмоций в целях самозащиты. Типичными поведенческими паттернами являются социальная самоизоляция и избегание или недостаток эмоциональных контактов с другими людьми. Об активации этого стиля в терапевтических отношениях можно судить по отсутствию контакта с пациентом и отклика с его стороны. Помимо избегающего поведения в узком смысле под эмоциональным избеганием могут пониматься и другие паттерны, в частности злоупотребление психоактивными веществами, связанное с подавлением сильных эмоций из-за неспособности справляться с ними. Иногда пациенты стремятся постоянно занимать себя какой-либо деятельностью с тем, чтобы поддерживать постоянный уровень самостимуляции, позволяющий избегать чувств.

Сюда относятся компьютерные игры, трудоголизм, зависимость от Интернета и телевизора, переедание и т.п. Если пациенты говорят о том, что такая деятельность позволяет им заглушить чувство тревоги, можно предположить, что их стилем копинга является избегание.

Пример из практики: избегание схемы недоверия/насилия

Сабина, 27-летняя пациентка с ПРЛ и сексуальным насилием в детстве в анамнезе, не может контактировать с мужчинами.

Иногда друзья уговаривают ее пойти на вечеринку или другое мероприятие, где она могла бы познакомиться с мужчиной. Однако любые попытки заговорить с Сабиной вызывают у нее панику и чувство, будто она загнана в угол. Ей инстинктивно хочется убежать и спрятаться. Такие переживания характерны для схемы недоверия/насилия.

Справиться с ними ей помогает алкоголь, потребляемый в больших количествах. Но, хотя чувство отчаяния притупляется, Сабина не ощущает себя в полной безопасности, даже когда она пьяна: алкоголь всего лишь вызывает у нее эйфорию и снижает ощущение угрозы, исходящей от окружающих людей. Иногда в этом состоянии она вступает в сексуальные связи с малознакомыми мужчинами, при этом она не испытывает никаких эмоций или переживаний. До настоящего времени у нее не было ни одного сексуального контакта во взрослой жизни, которому не предшествовало бы употребление алкоголя. Злоупотребление спиртным и случайные сексуальные связи вызывают у нее острое чувство стыда. Однако без алкоголя она не способна расслабиться. Даже если она отправляется на вечеринку, полная решимости сохранять трезвость, она все равно напивается, не в силах выносить переполняющие ее эмоции, поэтому она часто отказывается от приглашения в последнюю минуту.

Гиперкомпенсация

При гиперкомпенсации человек ведет себя так, как если бы реальность была полностью противоположна его доминирующей схеме. Например, люди со схемой обреченности на неудачу многословно рассказывают о своих достижениях и всячески выставляют их напоказ. Пациенты со схемой недоверия/насилия часто ведут себя эгоистично и агрессивно, вплоть до причинения насилия другим людям с тем, чтобы избежать насилия или угроз в свой адрес. Гиперкомпенсация схемы подчинения может выражаться в принуждении окружающих к беспрекословному подчинению. Если в терапевтических отношениях врач чувствует себя загнанным в угол или сталкивается с попытками доминирования или даже угрозами со стороны пациента, можно суверенностью говорить о гиперкомпенсации. Например, пациенты с нарциссической гиперкомпенсацией склонны обесценивать терапевта, задавая тому провокационные вопросы о его профессиональном опыте и квалификации и т.п.

Пациенты с гиперкомпенсацией в форме навязчивого контроля высказывают очень подробные критические замечания в адрес терапевта и не терпят возражений. И в том, и в другом случае терапевт чувствует, что его обесценивают и контролируют.

Клинический случай гиперкомпенсации

Николь, 25-летняя пациентка с пограничным и асоциальным расстройством личности, в детстве подвергалась ужасающему физическому и сексуальному насилию.

Начиная с 15 лет, она принимала запрещенные наркотики, работала проституткой и была причастна к совершению насильственных преступлений. В отношениях с терапевтом Николь ведет себя агрессивно, часто впадает в гнев и позволяет себе словесные нападки и оскорбления. Терапевт признает и останавливает агрессивное поведение Николь, затем пробует исследовать ее чувства, от которых она отгораживается агрессией, как стеной. Николь рассказывает о постоянно сопровождающем ее чувстве угрозы со стороны окружающих и недоверия к миру. Она убеждена, что никто никогда не окажет ей помощи, даже если она открыто будет об этом просить. Поскольку она не знает, что такое поддержка со стороны окружающих, она не способна почувствовать поддержку со стороны терапевта и другого медицинского персонала, хотя на когнитивном уровне она признает, что эти люди могут ей помочь.

В отличие от схем стили копинга отслеживаются и распознаются достаточно легко.

Пациенты, проявляющие себя как зависимые и подчиненные, не способные сосредоточиться на собственных потребностях, склонны при интенсивном переживании эмоций, вызываемых схемой, переходить в режим капитуляции.

Пациенты, у которых терапевт отмечает отсутствие эмоциональных проявлений и/или с которыми не удается установить раппорт, по всей вероятности, находятся в режиме избегания. Если терапевт (либо другое значимое для пациента лицо) постоянно сталкивается с угрозами или попытками доминирования со стороны пациента, можно со всей уверенностью говорить о гиперкомпенсации.