Критерии ПБЦ | Критерии АИГ |
ЩФ >2 ВГН или у-ГТП >5 ВГН АМА >1:40 Биопсия печени — негнойный деструктивный холангит | Аланинаминтрансфераза (АлАТ) >5 ВГН IgG >2 ВГН или ASMA в диагностическом титре Биопсия печени — умеренные или выраженные перипортальные или перисептальные лимфоцитарные ступенчатые некрозы |
Первичный склерозирующий холангит
ПСХ — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Отмечается облитерация желчных протоков с формированием мультифокальных стриктур. Это прогрессирующее заболевание, в конечном итоге приводящее к развитию цирроза и печеночной недостаточности. Этиология неизвестна, есть доказательства участия генетических факторов. Соотношение мужчин к женщинам среди больных составляет 2:1. Как правило, болезнь возникает в возрасте около 40 лет, хотя диагноз может быть установлен в детском и старческом возрасте. У 80% пациентов с ПСХ имеются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в большинстве случаев язвенный колит. Типичный больной ПСХ — это молодой мужчина с ВЗК и/или клиническими чертами холестатического заболевания печени. У пациентов с клиническими, биохимическим и гистологическими признаками ПСХ, но нормальными холангиограммами диагностируют ПСХ малых протоков.
|
|
У половины больных заболевание распознают на бессимптомной стадии. Типичные признаки — зуд, боль в правом подреберье, слабость, потеря массы тела, эпизоды лихорадки. Реже болезнь манифестирует на стадии цирроза и осложнений портальной гипертензии. Физикальное обследование чаще всего выявляет гепато- и спленомегалию. Самый частый биохимический признак ПСХ — повышение уровня ЩФ. В то же время нормальный показатель ЩФ при наличии характерной клиники не должен исключать дальнейших шагов для установления диагноза ПСХ. Нередко может быть повышен уровень трансаминаз — в 2—3 раза от ВГН. У 70% больных при установлении диагноза содержание сывороточного билирубина в пределах нормы. У 61% пациентов повышен уровень IgG, как правило, в 1,5 раза от ВГН. У больных ПСХ обнаруживаются различные антитела: перинуклеарные анти- нейтрофильные цитоплазматические (pANCA) — в 26—94%, антинуклеарные (ANA) — в 8—77%, антигладкомышечные (ASMA) — в 0—83%. Для установления диагноза ПСХ рутинный скрининг антител не требуется.
Данные биопсии печени подтверждают диагноз ПСХ, хотя и не являются специфичными и отличаются крайней вариабельностью. Принято выделять 4 стадии ПСХ — портальную, перипортальную, септальную и цирротическую. Для ПСХ считается специфичной картина перидуктального концентричного фиброза, но она обнаруживается далеко не всегда и не может определяться как патогномоничная.
|
|
УЗИ не является методом выбора для диагностики ПСХ, но в ряде случаев опытные специалисты могут обнаружить утолщение и/или фокальное расширение желчных протоков. Типичные холангиографические признаки ПСХ — диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слегка расширенных протоков; короткие тяжеобразные стриктуры; мешотчатые выпячивания, напоминающие дивертикулы. Как правило, поражены внутри- и внепеченочные желчные протоки. В то же время при ПСХ встречается изолированное поражение внутрипеченочных желчных протоков (менее чем в 25% случаев).
«Золотой стандарт» диагностики — ЭРХПГ, однако эта процедура может осложниться развитием панкреатита и сепсиса. В отдельных центрах первым шагом для установления диагноза ПСХ считается МРХПГ. Чувствительность и специфичность данного метода для диагностики ПСХ составляет >80 и >87% соответственно. МРХПГ лучше выявляет изменения протоков проксимальнее места обструкции, а также позволяет обнаружить патологию в стенке желчных протоков, оценить состояние паренхимы печени и других органов. Вместе с тем небольшие изменения билиарного тракта в дебюте ПСХ могут быть пропущены при этом исследовании.
Дифференциальная диагностика: ПСХ и вторичный склерозирующий холангит. Для установления диагноза ПСХ необходимо прежде всего исключить причины вторичного склерозирующего холангита: предшествующие операции на желчных путях, холангиолитиаз и карциному желчных путей, хотя следует иметь в виду, что холангиолитиаз и холангиокарцинома могут осложнять течение ПСХ. В круг дифференциальной диагностики следует включать IgG4-ассоциированный холан- гит/аутоиммунный панкреатит, эозинофильный холангит, ВИЧ-холангиопатию, рецидивирующий гнойный холангит, ишемический холангит и др.
Дифференциальная диагностика между первичным и вторичным холангитом может быть крайне трудна. Следует принимать во внимание особенности клинического течения заболевания, наличие сопутствующих ВЗК, изменения, выявляемые на холангиограммах.
Рекомендации
1. Диагноз ПСХ может быть установлен у пациентов с биохимическими маркёрами холе- стаза, типичными данными МРХПГ при исключении причин вторичного склерозирующего холангита (II-2/B1). Биопсия при этом не обязательна, в то же время в случае ее проведения полученные данные помогают оценить активность и стадию заболевания.
2. При нормальных холангиограммах для диагностики ПСХ малых протоков биопсия печени необходима (III/С2). В случае наличия значительно повышенных показателей трансаминаз результаты биопсии позволяют диагностировать перекрестный синдром ПСХ/АИГ (III/С1).
3. ЭРХПГ следует провести: 1) когда данные МРХПГ неоднозначны (III/С2) — диагноз ПСХ может быть установлен при типичных изменениях на ЭРХПГ;
2) у больного с ВЗК при наличии нормальной МРХПГ и подозрении на ПСХ (III/ С2).
4. Если диагноз ПСХ установлен пациентам, у которых в анамнезе нет указаний на ВЗК, им следует выполнить колоноскопию с биопсией (III/С1). При наличии ВЗК у больных ПСХ колоноскопию необходимо повторять ежегодно (в отдельных случаях — раз в 2 года) (III/С1).
5. Для выявления образований желчного пузыря требуется ежегодное проведение УЗИ (III/ С2).
6. Ранняя диагностика холангиокарциномы по результатам исследования биохимических маркёров или данным методов визуализации в настоящее время невозможна. При наличии клинических показаний следует выполнить ЭРХПГ с щеточной цитологией и/или биопсией (III/С2).
7. Прием УДХК (15—20 мг/день) улучшает результаты, выявленные при применении печеночных проб и суррогатных прогностических маркёров (I/B1), но не оказывает доказанного влияния на выживаемость больных ПСХ (III/C2).
|
|
8. Сегодня нет достаточной доказательной базы для широкого использования УДХК в качестве хемопревенции колоректального рака при ПСХ (II-2/С2). Применение УДХК может быть рекомендовано в группах высокого риска пациентам с наследственной отягощенностью по колоректальному раку, с предшествующей колоректальной неоплазией или длительно существующим распространенным колитом (III/С2).
9. ГКС и другие иммуносупрессанты рекомендуются только больным с перекрестным синдромом ПСХ/АИГ (III/С2).
10. При выраженных стриктурах желчных протоков со значительным холестазом показано хирургическое расширение последних (II-2/B1). Дренирование и установка билиарных стентов выполняются при неудовлетворительном эффекте от расширения протоков III/С2). При проведении инвазивных вмешательств рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия (III/С1).
11. В терминальных стадиях ПСХ показана трансплантация печени (II-2/А1), при наличии дисплазии холангиоцитов или рецидивирующем бактериальном холангите также следует рассмотреть возможность ее проведения (III/С2)
Перекрестный синдром ПСХ/АИГ
Данный синдром представляет собой иммуноопосредованное заболевание и характеризуется гистологическими чертами АИГ и типичными для ПСХ изменениями на холангиограммах (III/С2). Прогноз у таких больных лучше, чем при изолированном ПСХ, но хуже, чем при АИГ. Рекомендуется проведение комбинированной терапии УДХК и иммуносупрессантами (III/С2). На терминальных стадиях заболевания показана трансплантация печени (III/А1).