Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Эндопротезирование или артродез суставов рекомендуетсяпри наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов.   (II, D)

• Пациентам с РА рекомендуется проведение лечебной артроскопии при наличии стойкого синовита сустава и отсутствии эффекта от консервативной терапии. (II, D)

Школы для больных ревматоидным артритом

Рекомендуется проводить образование пациентов с РА (школы больных РА). (II, B)

Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с РА;

- Пациента необходимо обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности;

- Образовательные программы повышают уровень знаний пациентов о РА, социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии, регулярным занятиям ЛФК, в том числе на ранней стадии заболевания;
- Образовательные программы должны обязательно акцентировать внимание на повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний при РА.

Реабилитация при ревматоидном артрите

Пациентам с РА рекомендуется назначение лечебной физической культуры (ЛФК), включая аэробные тренировки, сначала под руководством инструктора, затем дома с профессиональной поддержкой, которые могут сочетаться с силовыми упражнениями, комплексами для улучшения ловкости и моторики кистей. (IV, D)

Регулярная физическая активность улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности пациентов.

Эрготерапия (ЭТ) рекомендована как дополнение к медикаментозному лечению.

ЭТ оказывает положительное влияние на функциональный и психологический статусы, повышает «самоэффективность», уровень бытовой активности, социальную и профессиональную адаптацию. (IV, D)

- Раннее обучение методам защиты суставов, стратегиям энергосбережения, изменение поведенческого стереотипа, применение вспомогательных устройств улучшают функциональный статус в долгосрочной перспективе.

Рекомендуется применение ортезов кисти и лучезапястного сустава для уменьшения болевого синдрома и улучшения функции кисти. (IV, D)

При боли и/или деформациях суставов стопы рекомендуется использовать ортопедические стельки и ортопедическую обувь. (IV, D)

Пациентам с низкой активностью РА в качестве дополнительного метода лечения рекомендуется бальнеотерапия (БТ).

Пациенты должны быть проинформированы о существующих физиотерапевтических методах, но доказательной базы их эффективности недостаточно, в выборе физиотерапевтического метода должны учитываться предпочтения пациента.

Диспансерное наблюдение больных ревматоидным артритом

 Всем пациентам с РА рекомендуется избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.). (II, B)

Всем пациентам с РА рекомендуется отказаться от курения и ограничить прием алкоголя;

поддерживать нормальную массу тела, соблюдать гигиену полости рта.

Курение, ожирение и пародонтит – факторы риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения сБПВП и ингибиторами ФНО-α, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями.

• Функциональные нарушения рекомендуется оценивать у всех пациентов с РА каждые 6 мес с помощью Health Assessment Questionnaire (HAQ).

У всех пациентов с РА рекомендуется оценивать эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1 – 3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3- 6 месяцев. (IV, D)

В последние годы наряду с DAS 28 применяют упрощенный (SDAI – Simplified Disease Activity Index) и клинический (CDAI – Clinical Disease Activity Index) индексы активности заболевания. Все три индекса основаны на подсчете числа ЧБС и ЧПС суставов из 28 и общей оценке больным состояния здоровья по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ); кроме того, SDAI и CDAI предусматривают общую оценку активности болезни врачом.

- Индексы DAS 28 и SDAI включают также острофазовые показатели: СОЭ(DAS28-СОЭ) и уровень С-реактивного белка – СРБ (SDAI и DAS 28-СРБ), в то время как CDAI учитывает только клинические параметры активности заболевания.

Всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний до начала лечения сБПВП, ГИБП и тсБПВП рекомендуется проведение вакцинации инактивированными вакцинами против инфекции вирусом гриппа и инактивированными вакцинами против пневмококковой инфекции. (IV, D)

- пациентам с РА проведение вакцинации против инфекции вирусом гепатита В рекомендуется в группах высокого риска (медицинские работники и др.) (IV, D)

Лечение пациентов должно проводиться ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при поддержке ревматолога) с привлечением других специалистов (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Постановка диагноза

Диагноз РА следует стремиться поставить как можно раньше, желательно в течении первых 1-3 месяца от появления первых симптомов болезни. Для постановки диагноза рекомендуется учитывать Классификационные критерии РА ACR/EULAR, 2010).

При поставке диагноза РА необходимо учитывать три основных фактора:

1. Выявить у пациента хотя бы один припухший сустав при клиническом обследовании.

2. Исключить другие заболевания, которые могут проявляться воспалением суставов.

3. Набрать не менее 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, характеризующих поражение суставов и лабораторные нарушения, характерные для РА.

ü Основное значением имеет определение числа воспаленных суставов, которое учитывает, как припухлость, так и болезненность сустава, выявляемых при объективном исследовании.

Предварительная номенклатура базисных противовоспалительных препаратов Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
Синтетические БПВП		Генно-инженерные биологические препараты (Биологические БПВП)
Стандартные БПВП - Метотрексат - Лефлуномид - Сульфасалазин - Гидроксихлорохин - Другие	«Таргетные» БПВП Ингибиторы Янус киназы - Тофацитиниб - Барицитиниб	Оригинальные ГИБП (биологические БПВП) Ингибиторы ФНО-α: - Инфликсимаб - Адалимумаб - Голимумаб - Цертолизумаба пэгол - Этанерцепт Ингибиторы ИЛ6 - Тоцилизумаб -Сарилумаб ГИБП с другим механизмом действия: - Ритуксимаб - Абатацепт	Биоаналоги ГИБП (биологические БПВП)